Pareza crijeva (ileus)

Intestinalna pareza - stanje koje prati mnoge ozbiljne bolesti i karakterizira postupno smanjenje tonusa crijevne stijenke i paraliza mišića crijeva. Glavne manifestacije crijevne pareze: jednolično natečenost, mučnina, povraćanje, nedostatak crijevne buke, eksikoz, tahikardija, sekundarno zatajenje disanja. Dijagnostika uključuje pregledni rentgen, ultrazvuk i CT abdominalnih organa, kolonoskopiju, irigoskopiju. Liječenje crijevne pareza je složeno: konzervativna stimulacija pokretljivosti, simptomatska terapija, dekompresija crijeva, kirurški zahvati.

Opće informacije

Intestinalna pareza prilično je česta manifestacija patologije unutarnjih organa. Dakle, paraliza mišića crijevne stijenke u 25% slučajeva razvija se u pozadini akutne trbušne patologije, rjeđe s teškim bolestima kardiovaskularnog sustava, pluća, s generaliziranom infekcijom, endogenom intoksikacijom. Među kirurškim pacijentima svih profila crijevna se pareza dijagnosticira u samo 0,2%. Više od 70% bolesnika s ovom patologijom starije je od 60 godina, pa se crijevna paraliza obično smatra bolešću starosti. U međuvremenu, crijevna pareza može se pojaviti i kod novorođenčadi, djece različite dobi i trudnica. Paralitična crijevna opstrukcija kod trudnica je vrlo teška patologija, koja se u jednom slučaju razvija 50 tisuća trudnoća. Najčešće se ovo stanje javlja u drugom ili trećem tromjesečju, a karakterizira ga visoka razina opasnosti, kako za majku, tako i za dijete.

Pareza crijeva može se razviti kao rezultat intraperitonealnog ili retroperitonealnog upalnog procesa (s peritonitisom, retroperitonealnim flegmonom i drugim bolestima). Uzrok ove patologije može biti oslabljena opskrba krvlju u crijevima s razvojem ishemije (s rupturom aneurizme trbušne aorte, akutna koronarna insuficijencija i nepovratna ishemija miokarda) ili oslabljena inervacija (s traumatskim ili tumorskim oštećenjima leđne moždine, inhibicija sinteze acetilholina u živčanim terminalima, uzimanje kalcijevih blokatora, uzimanje kalcijevih blokatora, uzimanje kalcijevih blokatora, uzimanje kalcijevih blokatora ). Refleksna pareza razvija se s bubrežnim kolikama, kompliciranom pneumonijom. Također je moguće kršenje pokretljivosti u endogenim i egzogenim intoksikacijama, kirurškim intervencijama.

Postoji nekoliko stadija u patogenezi crijevne pareza. U prvoj fazi nastaje paraliza glatkih mišića crijeva, peristaltika se postupno usporava, sve do potpunog zaustavljanja pokretljivosti crijevne stijenke. Drugu fazu karakterizira stagnacija tekućeg sadržaja i plinova u lumenu tankog i debelog crijeva, zbog čega se crijevni tlak i promjer crijeva progresivno povećavaju. Treća faza povezana je s porastom intoksikacije, stvaranjem zatajenja više organa. Pareza crijeva može se lokalizirati kao u određenom dijelu crijeva i utjecati na cijelo tanko i debelo crijevo.

Rizik od razvoja crijevne pareza veći je u bolesnika koji uzimaju određene lijekove (koji mogu inhibirati peristaltiku) koji imaju teške neelektrolitne i metaboličke poremećaje, posebno na pozadini teške infektivne i interkurentne patologije.

Simptomi crijevne pareza

Bolesnici s crijevnom parezom žale se na distancu u trbuhu, umjerene česte bolove u trbuhu koji nemaju jasnu lokalizaciju i nisu skloni iradijaciji, mučnini i povraćanju. Na početku bolesti, povraćanje sadrži jede hranu, želučani sok, s vremenom povraćati dobivaju fekalni karakter. Oko 40% pacijenata žali se na zatvor i odsutnost pražnjenja plinova, ali u drugoj polovici plinovi i izmet mogu otići čak i nakon razvoja klinike crijevne pareza. Isto se odnosi i na groznicu - subfebrilna groznica primjećuje se kod ne više od polovice bolesnika, najčešće to ukazuje na prisutnost komplikacija (perforacija crijevne stijenke, peritonitis).

Značajno distenzija trbuha na pozadini crijevne pareza dovodi do pomaka dijafragme i kompresije organa prsne šupljine. Klinički se očituje kratkoćom daha, plitkim disanjem, tahikardijom, arterijskom hipotenzijom. Osim toga, produljeno povraćanje na pozadini crijevne pareze može dovesti do dehidracije, koja se očituje suhom sluznicom i kožom, smanjenjem stope diureze.

Nakon pregleda, progresivno povećanje opsega trbuha (u nekim slučajevima gastroenterolozi i kirurzi uzimaju ovaj simptom u obzir prilikom procjene težine crijevne pareza). Tijekom palpacije želudac je umjereno bolan (i sa i bez ishemijskih procesa u crijevnoj stijenci), auskultativno, primjećuje se znatan pad intenziteta ili potpuna odsutnost crijevnog buke. Određuje se pozitivan simptom Loteissena - na pozadini potpune tišine u trbušnoj šupljini, čuju se zvukovi disanja, čuju se tonovi srca. Digitalnim rektalnim pregledom otkrivena je povećana i prazna ampula rektuma.

Komplikacije crijevne pareze uključuju ishemiju crijevne stijenke s naknadnom perforacijom i peritonitisom. Spontane perforacije su rijetke, ali učestalost ove komplikacije značajno se povećava kolonoskopijom i drugim zahvatima. Postoji nekoliko znakova koji ukazuju na veliku vjerojatnost perforacije crijeva: povećanje promjera početnih odjeljaka debelog crijeva (cekuma) više od 120 mm, trajanje crijevne pareza više od šest dana. Smrtnost se udvostručuje s porastom promjera većim od 140 mm, pet puta - s trajanjem bolesti većom od sedam dana.

Krvarenje je prilično rijetko, uglavnom je povezano s prethodnom bolesti crijeva, teškom ishemijom crijevne stijenke. Ako ishemija napreduje, nastaje nekroza, koja se očituje pojavom plinskih mjehurića, kako u unutrašnjosti crijevne stijenke, tako i u portalnoj veni. Nakon regresiranja patoloških promjena moguće je stvaranje crijevnih divertikula.

Dijagnoza crijevne pareza

Konzultacija gastroenterologa i kirurga omogućuje vam utvrđivanje kliničkih kriterija crijevne pareze: prisutnost crijevne opstrukcije, isključenje mehaničkih uzroka ovog stanja, uspostavljanje etioloških čimbenika pareza.

Najmanje osjetljivom metodom dijagnosticiranja crijevne pareze smatra se pregledna radiografija trbušnih organa u tri položaja (vertikalno, vodoravno, lateropozicijsko). Fotografije su vizualizirane jednoliko ispunjene plinskim petljima tankog i debelog crijeva, vodoravne razine tekućine (s tipičnim Kloyberovim zdjelicama su odsutne), smještene na istoj razini. Glavni kriterij je nepostojanje mehaničkih faktora neprohodnosti.

Ultrazvuk i MSCT trbušnih organa specifičnije su i osjetljivije tehnike tijekom kojih se otkrivaju ispružene crijevne petlje, horizontalne razine tekućine i povećana pneumonizacija crijeva. CT vam omogućuje točno određivanje prisutnosti ili odsutnosti uzroka za parezu i crijevnu opstrukciju, identificiranje plina u debljini njegovog zida, određivanje stupnja ishemije tankog i debelog crijeva.

Irrigoskopija omogućava razlikovanje mehaničke i dinamičke opstrukcije (crijevna pareza) - punoća debelog crijeva s kontrastom za manje od četiri sata govori u prilog parezi. Sigurnije je i učinkovitije provoditi kolonoskopiju nakon čega slijedi crijevna dekompresija. Diferencijalna crijevna pareza treba biti mehanička crijevna opstrukcija, koprostaza, neke zarazne i parazitske bolesti.

Liječenje crijevne pareza

Liječenje bolesnika s crijevnom parezom treba provesti u jedinici intenzivnog liječenja ili kirurškom zahvatu, s prijenosom na odjel gastroenterologije nakon poboljšanja. Započnite terapiju konzervativnim mjerama: pražnjenje crijeva uklanjanjem plinova (debela želučana cijev, rektalna cijev za odzračivanje), podizanjem enteričkog opterećenja, liječenjem osnovne bolesti (uzroka crijevne pareze), ispravljanjem elektrolita i metaboličkih poremećaja. Kao mjere za poboljšanje pacijentovog stanja i ubrzavanje rješavanja pareza preporučuje se uporaba žvakaće gume (postoji niz znanstvenih radova u području gastroenterologije koji ukazuju na poticanje pokretljivosti tijekom žvakanja), umjerenu tjelesnu aktivnost, pacijentovu poziciju koljena i lakta.

Konzervativna terapija uključuje stimulaciju lijeka peristaltikom neostigminom. Prvo ubrizgavanje lijeka provodi se pod pomnim nadzorom hemodinamike, u slučaju razvoja bradikardije daje se atropin. Ako se nakon prve injekcije neostigmina, peristaltika ne poveća, preporučuje se započeti s njegovom kontinuiranom primjenom infuzije najmanje 24 sata - učinkovitost takve taktike je najmanje 75%. Unošenje neostigmina zabranjeno je kada se otkriju mehanička crijevna opstrukcija, ishemijske promjene ili perforacija crijevne stijenke, kao i u slučaju trudnoće, teških poremećaja nekorigiranog ritma, bronhospazma i zatajenja bubrega. Upotreba drugih lijekova za poticanje peristaltike ne preporučuje se, jer imaju malu učinkovitost i povećanu učestalost komplikacija.

Postoje tri metode nehirurške dekompresije crijeva: uvođenje guste sonde pod kontrolom rendgenskih zraka, kolonoskopija nakon čega slijedi uvođenje drenaže, perkutana punkcija cekuma i cekostomija. Indikacije za uporabu ovih metoda su: povećanje promjera debelog crijeva veće od 100 mm, trajanje crijevne pareze više od tri dana u kombinaciji s nedostatkom učinka konzervativne terapije 48 sati, odsutnost pozitivne dinamike liječenja neostigminom ili prisutnost kontraindikacija za njegovu primjenu. Metoda izbora je kolonoskopija, ali njezino je provođenje zabranjeno peritonitisom, crijevnom perforacijom. Treba napomenuti da je izolirana kolonoskopija učinkovita u četvrtini bolesnika, dok je kombinacija kolonoskopije s uvođenjem drenažnih cijevi praktički u 90% slučajeva.

Perkutana cekostomija propisana je pacijentima s visokim rizikom intraoperativnih komplikacija, s neuspjehom konzervativne terapije i kolonoskopije s dekompresijom. Otvorena operacija koristi se u nedostatku učinka svih gore navedenih mjera, u prisutnosti crijevne perforacije i peritonitisa. Otvorena cekostomija, resekcija zahvaćenog crijeva. Nakon kirurškog liječenja, narkotički analgetici nisu propisani, jer su u stanju inhibirati pokretljivost crijevne cijevi.

Prognoza i prevencija crijevne pareza

Prognoza za crijevnu parezu značajno varira ovisno o dobi pacijenta i prisutnosti komplikacija. Najveća smrtnost se opaža u prisutnosti takvih komplikacija kao što je crijevna perforacija - do 40%. U bolesnika starijih od 65 godina moguća je recidiva crijevne pareza (u svakoj petoj) s nastankom kroničnog ileusa. Ne postoji specifična prevencija crijevne pareze, sekundarna prevencija sastoji se u pravodobnom otkrivanju i liječenju patologije, što može biti komplicirano ovim stanjem.

Klinika i dijagnoza

Kardinalni znak dinamičke AOC je progresivna distanca trbuha. Doista, kod 21 od 25 pacijenata koje smo promatrali ovaj je simptom bio jasno izražen. Međutim, kod 4 pacijenta dispenzija trbuha bila je prolazna, bila je umjereno izražena i nije mogla činiti osnovu kliničke dijagnoze. Potpuno zadržavanje stolice i plina zabilježeno je kod 20 bolesnika, a kod 5 bolesnika bilo je djelomično. Stalne bolove u trbuhu difuzne naravi, različitog intenziteta, primijetile su 23 pacijenta, a u 2 bola grčevi su i različiti po lokalizaciji. Povraćanje, različitog intenziteta, zabilježeno je kod 24 bolesnika.

Nisu doveli do nedvosmislenog tumačenja dijagnoze i objektivnih podataka pregleda. Simptomi iritacije peritoneja utvrđivani su nedorečeno i trajno. Buka crijevne peristaltike postojano je nedostajala kod 15 bolesnika, dok su se drugi povremeno čuli, poprimajući slab metalni ton u 3 bolesnika. Tijekom digitalnog pregleda kroz rektum uočena je prazna ampula i smanjenje tonusa sfinktera u 6. U preostalih 15 tona sfinktera nije poremećena, a fekalne mase su određene u lumenu rektuma.

Zbog nedostatka i nedosljednosti lokalnih simptoma potrebno je obratiti posebnu pozornost na znakove razvoja endogene intoksikacije. U našim je promatranjima kod 21 pacijenta otkucaja srca prešla 100 normalne ili subfebrilne tjelesne temperature. Takva tahikardija vrlo je važan dijagnostički znak, pojavljuje se ranije od ostalih znakova intoksikacije: kršenje neuropsihološkog statusa, hipohidracija, metabolički poremećaji. Kako ističu Yu. M. Halperin i K.S. Simonyan (1975), povećanje tahikardije za 10 udara u 1-2 sata treba smatrati strašnim simptomom, što je osnova za postavljanje pitanja operacije kod pacijenata s progresivnom parezom.

Razvijanje endotoksikoze ogleda se i u laboratorijskim pokazateljima. Kod 23 bolesnika zabilježena je leukocitoza veća od 12 · 10 9 / l, a u 17 bolesnika sadržaj uree u krvi povećao se.

Posebno mjesto u prepoznavanju dinamičke OC pripada rendgenskom pregledu. Započinje anketnom radiografijom abdomena, koja uz točnu metodologiju i adekvatnu procjenu može biti informativna, Petrov V.I., 1964, Halperin Yu. M. i sur., 1975, Beresneva E. A., 1977. X-zrake se izvode na dva položaja pacijenta - okomito i vodoravno. Ako pacijentovo stanje ne dopušta izvođenje studije dok stoji ili sjedi, tada se druga slika pravi u lateropoziciji. Za dinamičku opstrukciju karakteristična je pneumatoza tankog i debelog crijeva s relativno ujednačenom raspodjelom plina u svim dijelovima crijeva. Obično je prilično dobro definirano na izravnoj radiografiji trbušnih organa, načinjenoj u vodoravnom položaju. Na istoj slici procjenjuje se reljef sluznice tankog crijeva. Prijelaz pareza u crijevnu opstrukciju karakterizira pojava znakova edema stijenke tankog crijeva. Za razliku od mehaničkog PCN-a, edem se također ravnomjerno širi u petlji tankog crijeva, iako se u proksimalnim odjeljcima može izraziti nešto više.

Kada se gleda s rendgenskog snimka, koji se obavlja u vertikalnom položaju pacijenta ili u slučaju lateropozicije, obratite pažnju na dodatne znakove. Budući da, u slučaju dinamičke opstrukcije, plin u crijevima značajno prevladava nad tekućinom, ovdje obično nema izrazitih Kloyberovih zdjelica: krajevi crijevnih lukova su nešto zaobljeni (Petrov simptom) ili nejasno izraženi i smješteni na istoj visini. U našim je promatranjima uočena odsutnost razine tekućine u 3 od 25 bolesnika, unatoč jakoj dinamičkoj AOC. Značajno nakupljanje tekućine u želucu s dinamičkom opstrukcijom očituje se prisutnošću široke razine u njegovoj projekciji.Na radiografskim snimkama napravljenim na desnoj i lijevoj strani primjetno je kretanje sadržaja tekućine i plina u skladu s gravitacijom, dok prisutnost mehaničke prepreke čini lokalizaciju crijevnih lukova konstantnijom.

Uz diferencijalnu dijagnozu mehaničkog i dinamičkog OCP-a, ova tehnika daje vrijedne informacije, posebno ako se enterografija izvodi nakon što se proksimalni dijelovi isprazne sondom i kontrast se ubrizga za pilorični sfinkter u dvanaesnik. U ovom slučaju, s dinamičkom prirodom OCD-a, obično dolazi do jednolikog kašnjenja u kretanju kontrasta u nedostatku mehaničkih prepreka, a jasno definirani reljef crijevnih petlji omogućuje prosuđivanje težine poremećaja mikrocirkulacije unutar zida. Ako se barijeva suspenzija ne ubrizgava u dvanaesnik, već u želudac, tada se razdoblje ispitivanja znatno povećava. U promatranjima je kašnjenje u napredovanju kontrastne mase koja se ubrizgavala u želudac kod 11 bolesnika iznosila od 8 do 48 sati. Za to vrijeme izvedeno je složeno liječenje dinamičke opstrukcije i odluka je donesena na temelju općih kliničkih i posebnih metoda.

Dakle, sveobuhvatni pregled pacijenata, proveden uz stalno dinamično promatranje i konzervativno liječenje, omogućava nam prepoznati dinamičku prirodu opstrukcije i njezinu stadiju. Simptomi endogene intoksikacije ključni su za kiruršku taktiku, čiji izgled i napredovanje potiču aktivne terapijske mjere.

Prevencija i liječenje

S obzirom na dosljedno uključivanje mehanizama za razvoj trajne crijevne pareza i njezin prijelaz u akutnu dinamičku opstrukciju, profilaktičke i terapijske mjere provode se u nekoliko glavnih smjerova.

Prije svega, moramo imati na umu da su najčešći uzrok pareza i crijevne paralize patološki impulsi iz peritonealnih receptora, trbušnih organa i retroperitonealnog prostora. To je razlog učestalog razvoja pareza s prijetnjom prelaska u dinamičnu opstrukciju povezanu s traumom trbušnih organa i retroperitonealnog prostora ili operacijama na njima. Pored pojedinačne osjetljivosti na crijevnu parezu, glavni značaj pripada stupnju traume i dugoročnom očuvanju izvora patoloških impulsa. S tim u vezi, prilikom izvođenja kirurških intervencija potrebno je pažljivo pridržavati se načela štedljive tehnike, a najviše traumatične faze operacije zahtijevaju infiltraciju 0,25% -tnom otopinom novokaina korijena mezenterija tankog crijeva i, ako je potrebno, drugih refleksogenih zona. Pridržavanje ovih načela važna je mjera za prevenciju postoperativne pareze i paralize.

Drugi uzrok pareza može biti stvaranje opsežnog retroperitonealnog hematoma, pogotovo ako se širi na korijen mezenterija. Takav hematom može biti posljedica traume ili grubo izvedenih kirurških zahvata. Dugoročno je izvor patoloških impulsa. S tim u vezi, ako se tijekom operacije nađe nakupljanje krvi, potrebno je odrezati peritoneum i isprazniti hematom, a s relativno malim dimenzijama - infiltrirati okolno tkivo s 0,25% -tnom otopinom novokaina s antibioticima. Suppuracija retroperitonealnog hematoma ili razvoj druge upale u retroperitonealnom prostoru (akutni pankreatitis, perinefritis, paraaortni limfadenitis itd.) Također može dovesti do trajne pareza s rezultatom u dinamičkoj opstrukciji.

Dakle, otklanjanje okolnosti koje pridonose razvoju crijevne pareze prva je i izuzetno važna skupina mjera za prevenciju dinamičke opstrukcije.

Vodeći početni mehanizam u razvoju uporne pareze je poticanje inhibicijskih neurocrinskih učinaka uzrokovanih hipertoničnošću simpatičkog živčanog sustava. S tim u vezi, blokada fokusa patoloških impulsa u svim fazama refleksnog luka druga je skupina mjera preventivne i terapijske vrijednosti. Nadalje, najjednostavnije mjere iz ove skupine trebaju se provoditi profilaktički u svim slučajevima kada je prijetnja trajnom parezom očita - jaka trbušna i lumbalna trauma, traumatična operacija, akutni pankreatitis, bubrežni kolike ili druge akutne bolesti.

Provedba ove skupine terapijskih mjera započinje stalnim pražnjenjem želuca sondom. Ispunjeni želudac, pretrpan sadržajem, nije samo posljedica pareze, već je i važan izvor inhibicijskih impulsa, pa uvođenje sonde u želudac za cijelo razdoblje liječenja razvijene pareza treba smatrati obveznim pravilom. Uz to, ovaj događaj ima i drugo važno značenje: broj i priroda tekućeg sadržaja omogućuje vam da sudite o dinamici procesa pod utjecajem terapijskih mjera i omogućuje vam da na vrijeme odlučite o potrebi kirurškog liječenja dinamičke opstrukcije.

Sljedeći najsloženiji događaj ove skupine je uporaba blokade simpatičke nutrine. To se postiže novokainskom perirenalnom blokadom, čija je tehnika zastupljena u djelima A. V. Višnevskog i dobro je poznata praktičnim kirurgima. Manje složena i sigurna sakrospinalna blokada vrlo je učinkovita pri umetanju 0,25% -tne otopine novokaina u školjke dugih leđnih mišića na razini 4. - 8. prsnog kralješka (ovisno o lokalizaciji izvora patoloških inhibicijskih impulsa) u količini od 70–100 ml.

Za liječenje uporne crijevne pareza i prijetnju od razvoja dinamičke opstrukcije najučinkovitijom mjerom ove skupine smatra se dugačka epiduralna blokada, čija je tehnika dobro poznata anesteziolozima i detaljno je predstavljena u brojnim posebnim priručnicima.

Važan sporedni događaj je blokada simpatičke inervacije na razini sinaptičkih veza, postignuta uvođenjem antiholinergičkih lijekova. Najčešći od njih je atropin, koji se koristi supkutano ili intramuskularno. Obično se primjena atropina kombinira s prozerinom ili drugim lijekovima iz skupine antiholinesteraze. Blokada eferentne inervacije na razini simpatičkih žlijezda je također učinkovita, što se postiže racionalnom primjenom lijekova koji blokiraju ganglion.

Interesantna je shema za prevenciju i liječenje dinamičke crijevne opstrukcije koju su predložili A. I. Nechay i M. S. Ostrovskaya (1981). U operacijsku salu, prije laparotomije, polako se intravenski ubrizgava 2,5% otopina benzoheksonija u dozi od 0,2 mg po kg tjelesne težine pacijenta. Nakon 2 sata, ova se doza ubrizgava intramuskularno, a zatim svakih 6 sati. U 16-18 sati nakon operacije započinje intramuskularna primjena pirroksana (ili aminazina) u dozi od 0,2 mg na 1 kg tjelesne mase pacijenta i 0,04 mg obsidana. Injekcija se u ovoj dozi ponavlja 10–12 sati kasnije, 36–48 sati nakon operacije započinje intramuskularna primjena prozerina u dozi od 0,02 mg po 1 kg pacijentove mase. Čitav kompleks i dalje ulazi do obnove peristaltike.

Sljedeći smjer terapeutskog učinka u borbi protiv pareza i dinamičke opstrukcije sastoji se od različitih metoda refleksne stimulacije crijevne pokretljivosti. Uključuju različite metode refleksologije i, prije svega, masaže trbušnih zidova, esencijalne, uljne ili polu-alkoholne komprese, iritaciju rektuma parom, terapeutske klime hipertoničnom otopinom natrijevog klorida.

Posebno mjesto u tom pogledu zauzima elektrostimulacija crijevne peristaltike. Čini se da bi električna stimulacija pejsmejkera u dvanaesniku trebala pomoći u održavanju i stimulaciji MMK čak i pod uvjetima dubokih funkcionalnih poremećaja u tankom crijevu. Međutim, dostupni književni podaci o ovoj prigodi, Yu.M. Halperin, 1975., Chistensen J., 1985. nisu baš ohrabrujući. Oni svjedoče o učinkovitosti takve stimulacije samo u ranim fazama razvoja procesa, prije nego što je intramuralni živčani aparat crijevne stijenke uključen u hipoksičnu degeneraciju, a u ovoj su fazi i druge metode liječenja, predstavljene gore, prilično učinkovite.

Neophodni uvjeti za učinkovitost svih navedenih terapijskih mjera su, prvo, njihova složena primjena, jer su komplementarne i jednosmjerne, i, drugo, normalizacija oštećene homeostaze. U tu svrhu, mjere usmjerene na održavanje i poticanje pokretljivosti crijeva treba stalno kombinirati s intenzivnom višekomponentnom infuzijskom terapijom, eliminirati hipohidraciju, vodeno-elektrolitne poremećaje, hipoproteinemiju, poremećaje acidobazne i hormonalne homeostaze.

Odlučujući, ključni trenutak u dinamici crijevne pareze i njezinoj transformaciji u paraliznu opstrukciju ostaje cirkulatorna hipoksija crijevne stijenke. S tim u vezi, prirodna je želja za proširivanjem opsega konzervativnog terapijskog učinka u slučaju dinamičke opstrukcije primjenom antihipoksičnih lijekova (kisik, citokrom C).

Međutim, čak i učinkovita antihipoksična terapija samo proširuje mogućnosti konzervativne terapije dinamičke opstrukcije i, osim toga, proteže se daleko od beskonačnog. Zato je, unatoč značajnom arsenalu sredstava koji omogućuju refleksnu stimulaciju motoričke funkcije crijeva (električna stimulacija, masaža, akupunktura itd.), Lijekovi suzbiti simpatički učinak ili pojačati parasimpatički (atropin, prozerin, ganglioblokiruyuschie lijekovi) kako bi se dugoročno eliminirao učinak simpatičkog sustava blokade, ponekad morate primijetiti iznenađujuće postojan tijek funkcionalnih poremećaja crijevne pokretljivosti. U takvim se slučajevima mora imati na umu da konzervativno liječenje, pa čak i namjerno funkcionalna opstrukcija, ne može biti neodložno odgodjena. U prosjeku, 3.-4. Dan, kršenje intraparietalne cirkulacije u petlji tankog crijeva koje je sadržaj prekomjerno razvukao dostiže kritičnu razinu, praćeno morfološkim znakovima ishemijske destrukcije crijevne stijenke. S tim u vezi, odsutnost učinka tvrdoglavog konzervativnog liječenja postoperativnog ili posttraumatskog crijevnog pareza tijekom 2 dana diktira potrebu za hitnim kirurškim koristima kako bi se intubirala tanko crijevo i stvorili uvjeti za trajnu pasivnu drenažu. Kasnije se taj događaj mora izvesti na pozadini razvijajućeg difuznog peritonitisa, što, naravno, ima značajan utjecaj na prognozu.

Dajemo jedno od zapažanja.

Pacijentica M., stara 33 godine, primljena je na kliniku 2.11.82., Nakon što su je nepoznate osobe pretukle u alkoholiziranom stanju. U vezi sa znakovima intra-abdominalnog krvarenja, operirano hitno. Operacijom je otkrivena ruptura slezene. Izvršena je splenektomija. Ostala oštećenja unutarnjih organa nisu instalirana.

U postoperativnom razdoblju od 1. dana pojavili su se znakovi trajne, progresivne crijevne pareza. Unatoč održavanju čitavog niza konzervativnih mjera, uključujući dugu epiduralnu blokadu, nije se moglo nositi s parezom (a potom i crijevnom paralizom). U tom smislu i sve većim manifestacijama endotoksikoze, već krajem 3 dana nakon prve operacije, utvrđene su indikacije za relaparotomiju. Tijekom druge operacije, petlje tankog crijeva, plavkasto, s edematoznom stijenkom i više subseroznih krvarenja po cijeloj duljini, sadržajem su se drastično pretegnule. Trbušna šupljina sadržavala je do 500 ml bistrog seroznog izljeva. Debelo crijevo je umjereno ispunjeno plinom. Mehanička opstrukcija crijeva nije otkrivena. Izvršena drenaža tankog crijeva po cijelom Zhitnyuku. Tijekom držanja epruvete do ligamenta Treitza uklonjeno je više od 2 litre crijevnog sadržaja. Nakon pražnjenja cijanoze crijevne petlje su se smanjile. Operacija je završena isušivanjem trbušne šupljine i zašivanjem rane laparotomije. Sfinkter anusa je ispružen. Postoperativni tijek je težak. Periduralna blokada, uporaba parasimpatičkih lijekova (prozerin) i složena infuzijska terapija uspjeli su postići pozitivnu dinamiku bolesti. Crijevna fistula se zatvorila neovisno nakon mjesec dana. Ispušteno 12.30.82. u zadovoljavajućem stanju.

Ozbiljnost pareza tankog crijeva i prisutnost izliva u trbušnu šupljinu ukazuju na neprihvatljivost daljnjeg odgađanja odluke o pitanju relaparotomije. Takvo kašnjenje moglo bi dovesti do nepovratno ozbiljnih posljedica.

Težina promjena uzrokovanih dinamičnom crijevnom opstrukcijom i opasnost od odgode operativne koristi u ovom obliku potvrđuju naša zapažanja. Tijekom operacije, svi su pacijenti pokazali izrazito preljev crijevnih petlji ne samo plinovima, već i tekućim sadržajem. Peritonealni pokrov bio je tup, primijećena su cijanotična, subserozna krvarenja, serozni reaktivni izljev nalazio se u trbušnoj šupljini. U 2 bolesnika starijih od 60 godina, operiranih 5. dana nakon prve operacije, izražene segmentarne promjene u srednjem dijelu jejunuma (uz očuvano pulsiranje mezenteričnih žila) uzrokovale su sumnju u njegovu održivost i resekciju oko 1 m s anastomozom završetka u kraj Histološkim pregledom lijekova otkrivena je segmentarna hemoragična infiltracija crijeva zbog žarišne intraparietalne venske tromboze. Ova opažanja ukazuju na mogućnost nepovratnih promjena u crijevnoj stijenci pod utjecajem poremećaja cirkulacije uzrokovanih njenim dugotrajnim prekomjernim istezanjem.

Od 25 bolesnika operiranih u vezi s paraliznom opstrukcijom, 9 je bolesnika umrlo u ranom postoperativnom razdoblju. U 6 njih uzrok smrti 9. dana i kasnije bile su gnojne komplikacije: peritonitis, intraabdominalni apscesi, teška suppuracija operativne rane, popraćena događanjem. Preostali pacijenti umrli su u roku od 3 do 5 dana nakon operacije od kardiopulmonalnih komplikacija.

Stoga, kašnjenje u pitanju pitanja o kirurškoj pomoći u slučaju neuspješne konzervativne terapije 2 dana ili više, čak i u slučaju pouzdano utvrđene dinamičke prirode opstrukcije, nosi sa sobom i veliku opasnost. To se posebno odnosi na bolesnike starije i starije dobi, kod kojih su poremećaji regionalne hemocirkulacije mnogo brži i češće praćeni nepovratnim promjenama u tkivima.

Glavni cilj operativnog priručnika je dekompresija paretički modificiranog crijeva. U većini slučajeva, ovaj događaj sam po sebi uklanja akutnu crijevnu opstrukciju. Tijekom operacije, crijevna intubacija uklanja do 2 litre ili više kongestivnog crijevnog sadržaja, što dovodi do složenog terapijskog učinka. Uklonite prekomjernu disisteziju (a time i cirkulacijsku hipoksiju) crijevne stijenke. To doprinosi vraćanju funkcionalne konzistencije crijeva, uklanjanju sindroma univerzalne enteralne insuficijencije.Posljedično, obnavlja se sekretorno-resorptivna barijerska funkcija crijevne stijenke, poboljšavaju se uvjeti za širenje poticajnih impulsa duž intramuralnog živčanog aparata, što stvara uvjete za obnavljanje motoričke funkcije. Uz to, uklanjanje ustajalog crijevnog sadržaja važan je dio borbe protiv endotoksikoze i sprječava inhibitorni eterotropni učinak endotoksina anaerobne crijevne mikroflore. Kako se oporavi funkcionalno stanje crijeva, posebno njegovih proksimalnih odjela, endokrina funkcija visoko diferenciranih stanica APUD sustava postupno se normalizira i oporavljaju se faktori sekretorne imunosti, što doprinosi normalizaciji unutarnjeg crijevnog ekosustava i smanjuje prijetnju teških septičkih komplikacija u postoperativnom razdoblju.

Crijevna intubacija u svrhu njene dekompresije tijekom operacije i u ranom postoperativnom razdoblju može se provesti na različite načine. Izbor metode dekompresije u mnogim slučajevima određuje se iskustvom kirurga i njegovom privrženošću određenoj metodi, iako je diferenciraniji pristup legitimniji, određen specifičnostima patološke situacije.

Prisutnost crijevnih fistula na trbušnom zidu komplicira postoperativno razdoblje, otežava skrb o pacijentima, nepovoljno utječe na njihovo psihoemocionalno stanje, stoga mnogi kirurzi preferiraju tehniku ​​nazogastroentericne intubacije crijeva. Ova metoda je prilično učinkovita, ima niz prednosti, ali zahtijeva veliku jasnoću performansi u skladu s nizom osnovnih detalja. Prvo, važan i tehnički težak element intervencije je provođenje sonde kroz retroperitonealni dvanaesnik. S izraženim preljevom petlji tankog crijeva, ova manipulacija, posebno s nedostatkom iskustva, može biti popraćena značajnom traumom. Slučaj se olakšava primjenom posebnih sondi s vodičima (poput sonde Miller - Abbott). Napredovanje sonde treba stalno pratiti aspiracijom crijevnih sadržaja. Sonda bi trebala biti umetnuta do razine ileuma, ispravljajući prazne crijevne petlje na njoj. Provođenju sonde u jejunumu treba prethoditi infiltracija mezenterija 0,25% -tnom otopinom novokaina.

Važna točka je i stvaranje uvjeta za potpuno pražnjenje želuca u postoperativnom razdoblju. Činjenica je da sonda, koja se nalazi u paretično izmijenjenim crijevnim petljama, može poslužiti kao vodič za ulazak crijevnog sadržaja u želudac, koji nema dovoljno vremena da se kroz sondu izlije van. Kao rezultat toga, želudac se preplavljuje i dolazi do regurgitacije njegovog sadržaja u jednjaku, budući da funkcija sočnog kardinalnog sfinktera blokira prolaznu sondu. Takva situacija u teško bolesnih bolesnika je razvoj aspiracije patoloških sadržaja gastrointestinalnog trakta u traheobronhijalno stablo sa svim posljedicama koje slijede. S tim u vezi, ako se posebna sonda sa zasebnim otvorom lumena u želucu ne koristi za gastroentericnu intubaciju, želudac se mora isušiti posebnom dodatnom sondom, primijenjenom kroz paralelni nosni prolaz. Više puta smo bili uvjereni u potrebu poštivanja ovog pravila u slučajevima teške paraolitičke opstrukcije i teškog općeg stanja pacijenata.

Uz to, dugotrajna prisutnost sonde u nazofarinksu i jednjaku može biti povezana s dodatnim funkcionalnim opterećenjem dišnog aparata u starijih bolesnika s kroničnim popratnim bolestima dišnih organa, popraćenim plućnim bolestima srca. U tom smislu, intubacija crijevne cijevi kroz fistule želuca (prema Dedereru), ileuma (prema Zhitnyuku) ili s pokretnim cekumom - primjena cekoenterostomije je poželjnija u ovoj kategoriji bolesnika.

Održavanje pacijenata nakon različitih metoda intubacije crijeva u postoperativnom razdoblju također se malo razlikuje. S antegradnom intubacijom kroz proksimalne dijelove probavnog trakta, jedini je zadatak kontrolirati propusnost sonde (što se postiže frakcijskim ispiranjem) i uzeti u obzir volumen i prirodu tekućeg sadržaja. U slučaju povoljnog postoperativnog tijeka, količina pražnjenja smanjuje se od 2. do 3. dana, a 4. do 5. dana sonda se može ukloniti ako se nakon ubrizgavanja 100-150 ml tekućine i pola sata stezanja ne vrati njen povratak za uklanjanje stezaljke.

Kada koristite retrogradnu intubaciju kroz distalno tanko crijevo 1. dana nakon operacije, crijevo se mora povremeno ispirati kroz Monroe sustav. Ispiranje se vrši vodom iz slavine ili koloidnom otopinom enterosorbenta. Ukupno sustav troši najmanje 3-6 litara tekućine za ispiranje odvoda tijekom 1 dana. To doprinosi uklanjanju endotoksemije i potpunijem pražnjenju crijevne cijevi kroz distalnu stomu u uvjetima trajne pareza. Međutim, duže pranje tankog crijeva vodom ili slabo koncentriranim otopinama nije sigurno, jer može utjecati na dijalizu i može se pogoršati postojeći poremećaji homeostaze. S tim u vezi, počevši od 2. dana, volumen ubrizgane tekućine treba postupno smanjivati. Čitavo razdoblje drenažnog sustava popraćeno je složenom terapijom koja ima za cilj obnovu motoričke funkcije crijeva. Indikacija za uklanjanje enterostomske cijevi uvedena retrogradnim putem (Zhitnyuku enterostomija ili tsekoenterostomija) je vraćanje pokretljivosti ili namakanje obloga oko cijevi s crijevnim iscjedakom. To se obično događa 5-6. Dana nakon operacije.

Naravno, postoperativno razdoblje u bolesnika s paraliznom crijevnom opstrukcijom prati niz mjera usmjerenih na uklanjanje endotoksemije, ispravljanje homeostaze i normalizaciju funkcije glavnih sustava za održavanje života. Opseg i sadržaj ovih aktivnosti u skladu su s općim načelima liječenja OCH.

Što je karakteristično za crijevnu parezu?

Kada pareza crijeva kod pacijenta postoji jaka bol i izrazito natečenost. Pacijent može imati povraćanje, a moguća je i odsutnost stolice i plina. U nekim slučajevima možete primijetiti nekontrolirano pražnjenje vodenih izmeta. Značajna bol se širi cijelim crijevima, dok bol ne daje na susjedne organe i uvijek se luči, nema peristaltike.

Kod ljudi je često povraćanje sadržaja želuca i crijeva. Povratak se može miješati s krvlju, to često ukazuje na početak krvarenja iz zidova želuca i crijeva ili prisutnost akutnih čira. U bolesnika, zbog snažno otečenog trbuha, disanje prelazi u prsa. Dijagnosticira se tahikardija i, zajedno s tim, značajno smanjenje krvnog tlaka. Mnogi se pacijenti žale na snažan osjećaj žeđi.

Kako liječiti crijevnu parezu?

Glavna terapija za crijevnu parezu je stalna naso-želudačna aspiracija (usisavanje sadržaja kroz cijev), apsolutno isključivanje hrane i tekućine kroz usnu šupljinu, intravenska transfuzija, štedljivo davanje psihotropnih sedativa, kao i napuštanje opijata.

Ako se ova opasna bolest ne zaustavi u roku od tjedan dana, tada uzrok crijevne pareza može biti mehanički. U tom slučaju, pacijentu se može propisati laparotomija.

Dinamika razvoja pareza i njezin prijelaz u akutnu crijevnu opstrukciju određuju tijek liječenja. Kiruršku intervenciju treba provoditi s krajnjim oprezom, vodeći se modernim principima nježne tehnologije, tada će biti moguće izbjeći opasnu pojavu postoperativne pareze. Ako je rizik od pareza prilično visok (akutni pankreatitis, teške ozljede trbuha i lumbalne kralježnice), tada je neophodna nazo-želudačna aspiracija.

Uz to, morate koristiti posebnu metodu regionalnog isključivanja simpatičke inervacije uz pomoć novokaina. Terapeutske mjere crijevne pareze uključuju različite metode poticanja pokretljivosti crijeva. Na primjer, posebna masaža trbušnog zida ili razne vrste obloga. Uz pomoć jedinstvenih medicinskih klistira i umjetne iritacije rektuma parnom cijevi, također je moguće učinkovito aktivirati pokretljivost crijeva pacijenta.

Ako je pacijentu dijagnosticirana inverzija crijeva, lijekovi i crijevna stimulacija ovdje neće pomoći. U ovom je slučaju potrebna hitna operacija. Hirurška intervencija treba biti učinjena što je prije moguće, jer paralizirani dio crijeva, bez primanja potrebne količine krvi, može atrofirati.

Stručni urednik: Pavel Alexandrovich Mochalov | d, m, n, liječnik opće prakse

Obrazovanje: Moskovski medicinski institut. I. M. Sechenov, specijalnost - „Medicina“ 1991., 1993. „Profesionalne bolesti“, 1996. „Terapija“.

Proizvodi koje nutricionisti nikada ne jedu

Članci medicinskih stručnjaka

Pareza crijeva (paralitična crijevna opstrukcija, adinamička crijevna opstrukcija, ileus) privremeni je poremećaj crijevne pokretljivosti.

Ovaj se poremećaj obično opaža nakon operacija na trbušnoj šupljini, posebno nakon operacija na crijevima. Simptomi crijevne pareza su mučnina, povraćanje i neodređena nelagoda u trbuhu. Dijagnoza crijevne pareza temelji se na podacima rendgenskih zraka i kliničkom pregledu. Liječenje crijevne pareze je povoljno i sastoji se od nazogastričnog sondiranja, aspiracije i intravenske infuzijske terapije.

, , , ,

Uzroci crijevne pareza

Osim postoperativnih razloga intestinalni pareza (ileus) može biti rezultat intraabdominalnog ili retroperitonealnih upalnih procesa (npr., Upala slijepog crijeva, divertikulitis, perforacija od duodenalnog ulkusa) retroperitonealni ili intraabdominalno hematomi (npr. Pucanje aneurizme abdominalne aorte, kompresija frakture kralježnice), metabolički poremećaji (npr. hipokalemija) ili učinci lijekova (npr. opijati, antikolinergici, ponekad blokatori Ca kanala).

Pareza crijeva (ileus) se ponekad razvija kod bolesti bubrega ili grudnog organa (npr. Prijelomi rebara ispod redova VI-VII, upala pluća donjeg režnja, infarkt miokarda).

Karakterizirani poremećajima pokretljivosti želuca i debelog crijeva nakon trbušne operacije. Funkcija tankog crijeva obično je najmanje narušena, njegova pokretljivost i apsorpcija se vraćaju na normalu u roku od nekoliko sati nakon operacije. Funkcija evakuacije želuca obično je oslabljena do otprilike 24 sata ili više, funkcija debelog crijeva najviše pati i njegov oporavak može se odgoditi do 48-72 sata ili više.

, , ,

Klasifikacija

Stručnjaci iz područja gastroenterologije izdvojili su nekoliko faza CPD-a:

  • razvija se početna paraliza glatkih mišića pogođenog organa. Peristaltika mu se znatno usporava sve dok motor ne nestane,
  • umjerena ozbiljnost - stagnacija tekućine i plinova javlja se u lumenu tankog i debelog crijeva. U skladu s tim, crijevni tlak se značajno povećava, dovodi se do krvotoka i crijevne stijenke zadebljaju,
  • složen - karakterizira činjenica da se stvara zatajenje više organa i povećava se manifestacija znakova intoksikacije.

Ovisno o mjestu bolesti, bolest se može proširiti i na:

  • jasno ograničeno područje crijeva
  • debelog crijeva
  • tankog crijeva.

Simptomatologija

Znakovi kliničke slike takve bolesti bit će individualni. Neki simptomi mogu alarmirati neke pacijente, dok će kod drugih biti izraženi neznatno, a prevladavat će potpuno različite manifestacije.

Glavni simptomi crijevne pareza:

  • povećanje veličine trbuha,
  • umjereni izraz boli. Bolna bolest nema jasnu lokalizaciju i nije sklona zračenju,
  • mučnina koja završava grčevitošću. U početnim fazama razvoja bolesti, emetičke mase sadrže čestice neprobavljene hrane i želučanog soka. Kako bolest napreduje, povraćanje nalikuje izmetu,
  • kršenje stolice, što se izražava u zatvoru. Neki pacijenti primjećuju da se tijekom pražnjenja istječe mala količina tekuće stolice, dok se zadržava kruta masa,
  • nedostatak ispuštanja plinova. U ovom slučaju, polovica bolesnika primijetila je normalan proces defekacije i povećanu nadutost,
  • porast tjelesne temperature, pa sve do visoke groznice, primjećuje se kod polovice bolesnika i u većini slučajeva ukazuje na razvoj komplikacija,
  • pomicanje dijafragme i stiskanje unutarnjih organa smještenih u prsima, što se događa na pozadini oticanja crijeva,
  • kratkoća daha i plitko disanje,
  • ubrzanje otkucaja srca
  • trajno snižavanje krvnog tlaka,
  • dehidratacija tijela kao rezultat jakog povraćanja,
  • suha koža,
  • smanjenje diureze,
  • ekstremna žeđ - u rijetkim slučajevima.

Takva klinička slika karakteristična je za ovu bolest bilo koje etiologije i za postoperativnu intestinalnu parezu.