Hemoragični moždani udar - što je to? Simptomi, liječenje i prognoza

Hemoragični moždani udar je akutno kršenje moždane cirkulacije, čiji je razvoj uzrokovan spontanim (ne traumatičnim) izljevom krvi izravno u tkivo mozga ili ispod meninge, što se očituje neurološkim simptomima.

Problemi pravovremene dijagnoze, liječenja i prevencije hemoragičnog moždanog udara svake godine postaju sve važniji u svijetu zbog značajno povećane učestalosti bolesti, visokog postotka invaliditeta i smrtnosti. Uz sva dostignuća suvremene medicine, 40% pacijenata umre u prvom mjesecu nakon moždanog udara, a 5-10% tijekom sljedeće godine.

Tvorba hematoma u području ventrikula mozga uzrokuje poremećaje likvidnosti, uslijed čega moždani edem brzo napreduje, što zauzvrat može biti smrtonosno u prvim satima krvarenja.

Uzroci i faktori rizika

Razvoj hemoragičnog udara uzrokovan je rupturom moždane krvne žile, koja se najčešće događa na pozadini značajnog i oštrog porasta krvnog tlaka. Ove praznine predisponiraju:

  • vaskularne anomalije (kongenitalne aneurizme, miliarne aneurizme),
  • uništavanje vaskularnog zida uzrokovano upalnim procesom (vaskulitisom) koji se u njemu događa.

Mnogo rjeđe razvoj hemoragičnog moždanog udara uzrokuje dijapedemija, tj. Pojavljuje se zbog povećanja propusnosti vaskularne stijenke, a ne zbog kršenja njezinog integriteta, krvarenja (10-15% slučajeva). Temelj patološkog mehanizma ovog oblika krvarenja je kršenje vazomotornih reakcija, koje najprije dovode do produljenog spazma krvne žile, nakon čega slijedi njezina izražena dilatacija, tj. Širenje. Taj je proces popraćen povećanjem propusnosti vaskularne stijenke, zbog čega nastali elementi krvi i plazme počinju se znojiti kroz medulu.

Razlozi koji vode do razvoja hemoragičnog moždanog udara su:

  • arterijska hipertenzija
  • cerebralna aneurizma,
  • arteriovenske malformacije mozga,
  • vaskulitis,
  • amiloidna angiopatija,
  • hemoragična dijateza,
  • sistemske bolesti vezivnog tkiva
  • terapija antikoagulansima i / ili fibrinolitičkim sredstvima,
  • primarni i metastatski tumori mozga (tijekom rasta narastu u stijenke krvnih žila, uzrokujući im oštećenje),
  • karotidno-kavernozna fistula (patološka veza između kavernoznog sinusa i unutarnje karotidne arterije),
  • encefalitis,
  • krvarenje u hipofizi,
  • idiopatska subarahnoidna krvarenja (tj. ona krvarenja u subarahnoidni prostor mozga, čiji se uzrok ne može utvrditi).

Sljedeći čimbenici mogu povećati štetni učinak gore navedenih razloga:

  • težine,
  • dugogodišnje iskustvo pušenja
  • zlouporaba alkohola
  • ovisnost (posebno kokain i amfetamin),
  • poremećaji lipida,
  • kronična intoksikacija,
  • težak fizički rad
  • produljeno naprezanje živaca.

Izvor krvarenja u 85% slučajeva lokaliziran je na području velikih hemisfera, a puno rjeđe na području moždanog stabljike. Međutim, takvu atipičnu lokalizaciju karakterizira krajnje nepovoljna prognoza, jer su respiratorni i vazomotorni centri, kao i termoregulacijski centar, smješteni na ovom području.

U onim slučajevima kada se hematom koji je nastao tijekom krvarenja nalazi u debljini moždanog tkiva, on ometa cerebrospinalnu tekućinu i venski odljev. Kao rezultat toga, oteklina mozga se povećava, što dovodi do povećanog intrakranijalnog tlaka, pomaka moždanih struktura i razvoja vitalnih disfunkcija.

Dolazeći u područje bazalnih cisterni, krv se miješa s cerebrospinalnom tekućinom, što zauzvrat uzrokuje smrt neurona, hidrocefalus i spazam krvnih žila.

Oblici bolesti

Ovisno o mjestu krvarenja, razlikuju se sljedeće vrste hemoragičnih udara:

  • slijede atipične - krvarenje dolazi iz žila arahnoida, krv se ulijeva u subarahnoidni prostor (tj. prostor između arahnoida i meke školjke),
  • intraccrcbral - hematom se nalazi u debljini tkiva mozga,
  • klijetke - krv ulazi u dovod vode mozga ili ventrikula,
  • hibrid - kombinira svojstva dviju ili više vrsta.

Položaj hematoma u određenoj anatomskoj regiji mozga popraćen je pojavom specifičnih simptoma što u nekim slučajevima omogućuje početni pregled pacijenta kako bi se utvrdila njegova lokalizacija.

U 85% slučajeva mjesto krvarenja nalazi se na području velikih hemisfera, a puno rjeđe na području moždanog stabljike.

Prema etiologiji hemoragični su moždani udari podijeljeni u dvije vrste:

  • osnovni - krvarenje nastaje kao rezultat mikroangiopatije (prorjeđivanje stijenki krvnih žila). Tijekom hipertenzivne krize, kada krvni tlak naglo i značajno poraste, prorijeđeno područje arterije ne ustaje i pukne,
  • sporedan - krvarenje nastaje kao posljedica ruptura stečenih ili prirođenih malformacija moždanih žila.

Ovisno o mjestu hematoma:

  • lobar - granice hematoma ne pružaju se više od jedne hemisfere mozga,
  • lateralno - krvarenje nastaje u potkožnom jezgru,
  • medijalno - krvarenje pokriva talamus,
  • hematomi posteljice,
  • mješoviti.

Stadij bolesti

Ovisno o trajanju patološkog procesa, razlikuju se sljedeće faze hemoragičnog moždanog udara:

  1. Najoštrije. Prva 24 sata od trenutka krvarenja nastaju. Od presudnog je značaja da se u tom razdoblju pruža kvalificirana medicinska pomoć.
  2. Akutna. Počinje dan nakon moždanog udara i traje 3 tjedna.
  3. Subakutni. Počinje od 22. dana bolesti i traje do 3 mjeseca.
  4. Rani oporavak. Od tri mjeseca do šest mjeseci.
  5. Kasni oporavak. Od šest mjeseci do godine.
  6. Faza udaljenih posljedica. Počinje godinu dana nakon moždanog udara i traje sve dok posljedice ne nestanu, u nekim slučajevima i za život.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara

Klinička slika hemoragičnog moždanog udara obično se razvija na pozadini značajno povišenog krvnog tlaka, snažnog emocionalnog ispada i fizičkog preopterećenja.

U nekim slučajevima moždanom udaru prethodi glavobolja, vizija okolnih predmeta crvene boje, nalet krvi u lice. No, najčešće se bolest razvija akutno (otuda su joj drevni nazivi - moždani udar, apopleksija).

Prvi klinički znakovi hemoragičnog moždanog udara su:

  • jaka glavobolja, koju pacijenti opisuju kao nepodnošljivu, najjaču u svom životu,
  • ispiranje lica,
  • poremećaji srčanog ritma
  • bučno, hrapavo, nepravilno disanje,
  • kršenje funkcije gutanja,
  • dilatirane zjenice,
  • vidljivo puzanje krvnih žila vrata
  • mučnina, opetovano povraćanje,
  • paraliza nekih mišićnih skupina
  • visok krvni tlak
  • poremećaji mokrenja
  • slabljenje svijesti različite težine (od blage retardacije do kome).

Simptomi hemoragičnog moždanog udara rastu vrlo brzo. Duboka i opsežna krvarenja dovode do dislokacije mozga, što se očituje pojavom napadaja, gubitkom svijesti, komom.

Jačina žarišnih neuroloških simptoma u hemoragičnom moždanom udaru određena je lokacijom hematoma.

Opsežno krvarenje u regiji bazalnih jezgara mozga popraćeno je oslabljenom sviješću, kolateralnom hemiparezom i hemianestezijom (tj. Neosjetljivošću i djelomičnom paralizom desne ili lijeve polovice tijela), okretanjem očiju u smjeru lezije.

Ako se sumnja na hemoragični moždani udar, provodi se magnetska rezonanca ili računalna tomografija mozga. To vam omogućuje da točno odredite lokalizaciju intrakranijalnog hematoma, njegovu veličinu, prisutnost edema i dislokaciju mozga.

Hematom u području talamusa dovodi do gubitka svijesti, kolateralne hemianestezije i hemipareze, ograničenja pokreta očne jabučice okomito, pojave Parino sindroma (mioza sa smanjenom reakcijom zjenica na svjetlost).

Kada se intracerebellarni hematom razvije dinamička i statička ataksija, poremećaji svijesti, funkcije kranijalnih živaca ispadaju, nastaje pareza i pokreće se kretanje očnih jabučica.

Simptomi krvarenja u posudama su:

  • konvergentni škljocanje,
  • suženje zjenica na točkaste veličine uz očuvanje njihove reakcije na svjetlost,
  • kvadriplegija (tetraplegija, pareza ili paraliza svih četiriju udova) s decerebralnom rigidnošću (povećanje tonusa svih mišićnih skupina s prevladavanjem tonusa mišića ekstenzora),
  • koma.

Simptomi hemoragičnog moždanog udara mogu biti kršenje govora, osjetljivosti, kritike, ponašanja, pamćenja.

Najteže su prva 2-3 tjedna bolesti, jer se u tom razdoblju bubrenje mozga razvija i napreduje. U ovom trenutku, pridržavanje simptoma hemoragičnog moždanog udara bilo kakvih somatskih komplikacija (upala pluća, pogoršanje kronične bolesti srca, jetre ili bubrega) može uzrokovati smrtni ishod.

Do kraja trećeg tjedna pacijentovo se stanje stabilizira, a zatim se počinje poboljšavati. Dolazi do postupnog regresiranja cerebralnih manifestacija hemoragičnog moždanog udara, žarišni simptomi koji određuju težinu pacijentovog stanja i mogućnost obnove oštećenih funkcija dolaze do izražaja.

Dijagnostika

Ako se sumnja na hemoragični moždani udar, provodi se magnetska rezonanca ili računalna tomografija mozga. To vam omogućuje da točno odredite lokalizaciju intrakranijalnog hematoma, njegovu veličinu, prisutnost edema i dislokaciju mozga. Za kontrolu involucijskog hematoma, MRI ili CT ponavlja se u određenim fazama liječenja.

Pored toga, koriste se sljedeće dijagnostičke metode:

  • koagulacija krvi
  • određivanje razine lijekova u krvi,
  • angiografija (provodi se na pacijentima s normalnim krvnim tlakom i kada se hematom nalazi u netipičnoj zoni),
  • lumbalna punkcija (izvodi se u slučaju nemogućnosti računalne tomografije).

Ozbiljnost pacijentovog stanja nakon hemoragičnog moždanog udara, stupanj razvoja invalidnosti i preživljavanje uvelike ovise o lokaciji intrakranijalnog hematoma.

Diferencijalna dijagnostika

Hemoragični moždani udar razlikuje se prije svega od ishemijskog. Za ishemijski moždani udar karakterističan je postupan početak, rast žarišnih simptoma i sigurnost svijesti. Hemoragični moždani udar počinje akutno s razvojem cerebralnih simptoma. Međutim, u prehospitalnoj fazi nemoguće je provesti diferencijalnu dijagnostiku, oslanjajući se samo na kliničke značajke bolesti. Stoga se pacijent s preliminarnom dijagnozom „moždani udar“ hospitalizira u bolnici gdje se provode potrebne studije (MRI, CT mozga, lumbalna punkcija), što će omogućiti postavljanje ispravne konačne dijagnoze.

Mnogo rjeđe, potresi i kontuzije mozga, kao i intrakranijalni hematomi traumatskog porijekla, uzrokuju poremećaje moždane cirkulacije. U potonjem slučaju razvoju hemipareze prethodi lagano razdoblje (vrijeme od trenutka ozljede do trenutka hemipareza). Osim toga, sugeriranje traumatične etiologije poremećaja cerebralne cirkulacije u ovom slučaju omogućuje anamnezu - pokazatelj traumatične ozljede mozga.

Hemoragični moždani udar mora se razlikovati od hemoragije u tkiva tumora mozga, posebno multiformnog spongioblastoma. Sumnja u tumorsku prirodu bolesti može se pojaviti ako postoje indikacije za produljenu glavobolju, promjene u osobnosti pacijenta koje su prethodile nastanku hemipareze.

U relativno rijetkim slučajevima, postoji potreba za diferencijalnom dijagnozom hemoragičnog moždanog udara i stanja nakon djelomičnih (Jacksonovih) epileptičnih napada.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara

Pacijenti s hemoragičnim moždanim udarom hospitalizirani su na odjelu intenzivne njege i intenzivnoj njezi. Liječenje započinje aktivnostima usmjerenim na održavanje vitalnih funkcija i sprečavanje razvoja komplikacija. To uključuje:

  • odgovarajuću oksigenaciju (opskrba vlažnog kisika putem maske ili nazalnih katetera, ako je potrebno, prijenos na umjetnu ventilaciju pluća),
  • stabilizacija krvnog tlaka (neprihvatljivi su i značajan porast i nagli pad krvnog tlaka),
  • aktivnosti usmjerene na smanjenje oticanja mozga i smanjenje intrakranijalnog tlaka,
  • prevencija i liječenje zaraznih komplikacija,
  • stalno medicinsko promatranje pacijenta, jer je moguće naglo i brzo pogoršanje njegovog stanja.

Liječenje hemoragičnog moždanog udara odabire neurolog i reanimator.

Za zaustavljanje daljnjeg krvarenja u tkivu mozga pacijentu su propisani lijekovi koji smanjuju propusnost vaskularnih zidova i hemostatska sredstva.

Da bi se smanjio intrakranijalni tlak, prikazani su osmotski diuretici i saluretici, koloidne otopine. Terapija diuretičkim lijekovima zahtijeva redovito praćenje koncentracije elektrolita u krvi i pravovremenu korekciju ravnoteže vode i elektrolita, ako je potrebno.

Da bi zaštitili mozak od hipoksije i oštećenja slobodnim radikalima, koristite lijekove koji imaju izražen antioksidativni učinak, na primjer, Mexidol.

Kirurško liječenje hemoragičnog udara indicirano je kada je promjer intrakranijalnog hematoma veći od 3 cm.

Kod dubokih intrakranijalnih hematoma rana intervencija nije opravdana, jer je praćena produbljivanjem neurološkog deficita i visokom postoperativnom smrtnošću.

Bočni i lobarni hematomi uklanjaju se izravnim transkranijalnom metodom. Pomoću medijalnog oblika hemoragičnog moždanog udara, hematom je moguće ukloniti nježnijom stereotaktičkom metodom. Nedostatak stereotaktičke metode je nemogućnost provođenja temeljite hemostaze, stoga nakon takvih operacija postoji rizik od ponovnog krvarenja.

U nekim slučajevima, osim uklanjanja hematoma, dreniraju se i ventrikuli mozga. Indikacija za naprednu kiruršku intervenciju je cerebelarni hematom, popraćen okluzivnom kapljicom mozga i masovnim ventrikularnim krvarenjima.

Uz sva dostignuća suvremene medicine, 40% pacijenata umre u prvom mjesecu nakon moždanog udara, a 5-10% tijekom sljedeće godine.

Moguće posljedice hemoragičnog moždanog udara i komplikacija

Ozbiljnost pacijentovog stanja nakon hemoragičnog moždanog udara, stupanj razvoja invalidnosti i preživljavanje uvelike ovise o lokaciji intrakranijalnog hematoma.

Tvorba hematoma u području ventrikula mozga uzrokuje poremećaje likvidnosti, uslijed čega moždani edem brzo napreduje, što zauzvrat može biti smrtonosno u prvim satima krvarenja.

Najčešća varijanta bolesti je krvarenje u parenhim mozga. Krv infuzira živčano tkivo i uzrokuje masovnu smrt neurona. Posljedice hemoragičnog moždanog udara u ovom slučaju određuju se ne samo lokalizacijom patološkog fokusa, već i njegovom veličinom.

Nakon dugotrajnog krvarenja, primjećuju se sljedeće komplikacije:

  • poremećeno kretanje udova, nedostatak koordinacije,
  • nedostatak osjetljivosti na zahvaćenim dijelovima tijela,
  • poremećaji gutanja,
  • disfunkcija zdjeličnih organa,
  • poteškoće u procesu percepcije, obrade i pamćenja informacija, gubitak ili smanjenje sposobnosti generalizacije, logičkog razmišljanja,
  • poremećaji govora, računi, pisma,
  • razni mentalni poremećaji i reakcije u ponašanju (dezorijentacija orijentacije u prostoru, tjeskoba, odvojenost, sumnjičavost, agresivnost).

Zdrav način života značajno smanjuje rizik od ateroskleroze i hipertenzije, što rezultira smanjenim rizikom intrakranijalnog krvarenja.

Prognoza za hemoragični moždani udar

Općenito, prognoza za hemoragični moždani udar je nepovoljna. Prema različitim autorima, stopa smrtnosti doseže 50–70%. Fatalni edem i dislokacija mozga, ponavljajuće krvarenje dovode do smrti. Preko 65% preživjelih pacijenata postaje invalid. Čimbenici koji pogoršavaju prognozu bolesti su:

  • starija dob
  • bolesti kardiovaskularnog sustava
  • moždano krvarenje,
  • lokalizacija hematoma u moždanom stablu.

Najnepovoljnija prognoza za hemoragični moždani udar u smislu oporavka mentalnih, senzornih i motoričkih funkcija opažena je s opsežnim hematomima, oštećenjem dubokih moždanih struktura (limbički sustav, potkortikalne jezgre), moždanog tkiva. Krvarenje u stablu mozga (područje vazomotornih i respiratornih centara), čak i ako se pravovremeno započne intenzivna terapija, dovodi do brze smrti pacijenata.

Većina preživjelih od moždanog udara ostaje imobilizirana, gubeći sposobnost samopomoći. Kao rezultat toga, oni često razvijaju ustajalu patologiju - čireve pod pritiskom, vensku trombozu donjih ekstremiteta, što zauzvrat dovodi do razvoja tromboembolijskih komplikacija, među kojima je najopasnija plućna embolija (plućna embolija). Pored toga, često se razvijaju infekcije mokraćnog sustava, kongestivna pneumonija, sepsa i kronično zatajenje srca. To dodatno pogoršava kvalitetu života pacijenata, a također uzrokuje smrt u ranom i kasnom dugoročnom razdoblju.

Prevencija

Glavna mjera prevencije hemoragičnog moždanog udara je adekvatno i pravovremeno liječenje hipertenzije i drugih bolesti popraćenih porastom krvnog tlaka:

Jednako je važno voditi zdrav način života, što podrazumijeva:

  • prestanak pušenja i zlouporaba alkohola
  • redovita, ali ne pretjerana tjelesna aktivnost
  • svakodnevne šetnje na svježem zraku
  • pravilna prehrana
  • normalizacija tjelesne težine.

Zdrav način života značajno smanjuje rizik od ateroskleroze i hipertenzije, što rezultira smanjenim rizikom intrakranijalnog krvarenja.

Ishemijski moždani udar Edit

Ishemijski moždani udarili moždani infarkt. Najčešće se javlja kod bolesnika starijih od 60 godina, u anamnezi infarkta miokarda, reumatskih oštećenja srca, srčanih aritmija i poremećaja provođenja, dijabetes melitusa. Kršenja reoloških svojstava krvi i patologija glavnih arterija igraju veliku ulogu u razvoju ishemijskog moždanog udara. Karakterizira ga razvoj bolesti noću bez gubitka svijesti.

Etiopatogeneza Edit

Ishemijski moždani udar najčešće se razvija kada su arterije koje hrane mozak sužene ili blokirane. Bez da dobivaju potreban kisik i hranjive tvari, moždane stanice umiru. Ishemijski moždani udar dijeli se na aterotrombotski, kardioembolički, hemodinamički, lakunarni i moždani udar prema vrsti hemoheološke mikro okluzije.

  • Aterotrombotski moždani udarobično se javlja na pozadini ateroskleroze cerebralnih arterija velikog ili srednjeg kalibra. Aterosklerotski plak sužava lumen žila i doprinosi trombozi. Moguća je arterioarterijska embolija. Ova vrsta moždanog udara razvija se u koracima, s porastom simptoma tijekom nekoliko sati ili dana, često debitirajući u snu. Često, aterotrombotičkom moždanom udaru prethodi prolazni ishemijski napad. Veličine središta ishemijskog oštećenja variraju.
  • Kardioembolički moždani udar nastaje kada je moždana arterija potpuno ili djelomično blokirana embolusom. Najčešći uzroci moždanog udara su kardiogeni emboli kod valvularne bolesti srca, ponavljajući reumatski i bakterijski endokarditis, u drugim lezijama srca koji su praćeni stvaranjem parietalnog tromba u njegovim šupljinama. Često se embolički moždani udar razvije zbog paroksizma atrijske fibrilacije. Početak kardioembolijskog udara obično je iznenadan, u budnom stanju pacijenta. U debiju bolesti, neurološki deficit je najizraženiji. Češće je moždani udar lokaliziran u području dovoda krvi u srednju moždanu arteriju, veličina izvora ishemijskog oštećenja je srednja ili velika, s hemoragičnom komponentom. U povijesti moguće tromboembolije drugih organa.
  • Hemodinamički moždani udar zbog hemodinamičkih čimbenika - smanjenja krvnog tlaka (fiziološkog, na primjer, tijekom spavanja, ortostatske, jatrogene arterijske hipotenzije, hipovolemije) ili pada srčanog minutnog volumena (zbog ishemije miokarda, teške bradikardije itd.). Početak hemodinamičkog moždanog udara može biti iznenadan ili postupan, u mirovanju ili u aktivnom stanju pacijenta. Veličine srčanih udara su različite, lokalizacija je obično u zoni susjedne opskrbe krvlju (kortikalna, periventrikularna itd.). Hemodinamički moždani udari nastaju na pozadini patologije ekstra- i / ili intrakranijalnih arterija (ateroskleroza, stenoza septalne arterije, abnormalnosti krvožilnog sustava mozga).
  • Lakunarni moždani udar uzrokovana lezijama malih perforirajućih arterija. Obično se javlja na pozadini visokog krvnog tlaka, postupno, tijekom nekoliko sati. Lakunarni udari lokalizirani su u potkortikalnim strukturama (potkortikalna jezgra, unutarnja kapsula, bijela tvar iz sedam ovalnih središta, baza mosta); ataktička hemipareza, disartrija ili monopareza).
  • Moždani udar po vrsti hemoheološke mikrookluzije nastaje protiv nepostojanja bilo kakve vaskularne ili hematološke bolesti utvrđene etiologije. Uzrok moždanog udara su izražene hemoheološke promjene, poremećaji u sustavu hemostaze i fibrinolize. Karakteristična je oskudna neurološka simptomatologija u kombinaciji sa značajnim hemoheološkim poremećajima.

Intracerebralno krvarenje Edit

Intracerebralno krvarenje - najčešći tip hemoragičnog moždanog udara, koji se najčešće javlja u dobi od 45-60 godina. U povijesti takvih bolesnika - hipertenzija, cerebralna ateroskleroza ili kombinacija ovih bolesti, simptomatska arterijska hipertenzija, krvna bolest itd. Prekursori bolesti (osjet topline, pojačana glavobolja, oštećenje vida) su rijetki. Moždani udar se obično razvija iznenada, tijekom dana, uslijed emocionalne ili fizičke prenapučenosti.

Subarahnoidno krvarenje Edit

Subarahnoidno krvarenje (krvarenje u subarahnoidnom prostoru). Najčešće se krvarenje događa u dobi od 30-60 godina. Među čimbenicima rizika za razvoj subarahnoidnog krvarenja su pušenje, kronični alkoholizam i jednokratna upotreba alkohola u velikim količinama, arterijska hipertenzija, prekomjerna težina.

Etiologija i patogeneza

Uzroci hemoragičnog moždanog udara mogu biti različita patološka stanja i bolesti: aneurizma, arterijska hipertenzija različitog podrijetla, arteriovenska malformacija mozga, vaskulitis, sistemske bolesti vezivnog tkiva. Pored toga, može doći do krvarenja tijekom liječenja fibrinolitičkim sredstvima i antikoagulansima, kao i kao rezultat zlouporabe droga poput kokaina, amfetamina.

Najčešće se hemoragični moždani udar događa kod amiloidne angiopatije i hipertenzije, kada se događaju patološke promjene u arterijama i arteriolama parenhima mozga. Stoga su posljedica hemoragičnog moždanog udara kod ovih bolesti najčešće intracerebralna krvarenja.

Klasifikacija hemoragičnog moždanog udara

Intrakranijalna krvarenja razvrstavaju se prema mjestu propuštene krvi. Razlikuju se sljedeće vrste krvarenja:

  • intracerebralni (parenhimski)
  • slijede atipične
  • klijetke
  • mješoviti (subarahnoidno-parenhim-ventrikularni, parenhimsko-ventrikularni itd.)

Klinička slika

Akutni napad karakterističan je za hemoragični moždani udar, najčešće na pozadini visokog krvnog tlaka. Krvarenje je popraćeno akutnom glavoboljom, vrtoglavicom, mučninom, povraćanjem, brzim razvojem žarišnih simptoma, nakon čega slijedi progresivno smanjenje budnosti - od blagog omamljivanja do razvoja komatoznog stanja. Napad potkožnog krvarenja može biti popraćen epileptiformnim napadom.

Priroda žarišnih neuroloških simptoma ovisi o lokaciji hematoma. Među najčešćim simptomima treba istaknuti hemiparezu, frontalni sindrom (u obliku oslabljene memorije, ponašanja, kritike), oslabljenu osjetljivost i govor.

Važnu ulogu u bolesnikovom stanju odmah nakon krvarenja, kao i sljedećih dana, igra ozbiljnost cerebralnih i dislokacijskih simptoma uzrokovana volumenom intracerebralnog hematoma i njegovom lokalizacijom. U slučaju opsežnog krvarenja i krvarenja duboke lokalizacije u kliničkoj slici, simptomi sekundarnog stabljike vrlo brzo se pojavljuju (kao rezultat dislokacije mozga). Krvarenje u stablu mozga i opsežni cerebelarni hematomi dolazi do brzog poremećaja vitalnih funkcija i svijesti. Krvarenja s probojem u ventrikularni sustav nastaju kada se pojave meningealni simptomi, hipertermija, hormetonske konvulzije, brza depresija svijesti i simptomi stabljike.

Prvih 2,5-3 tjedna nakon krvarenja najteže je razdoblje bolesti, jer je u ovoj fazi ozbiljnost pacijentovog stanja nastala zbog progresivnog oticanja mozga, što se očituje u razvoju i povećanju dislokacijskih i cerebralnih simptoma. Štoviše, dislokacija mozga i njegov edem glavni su uzrok smrti u akutnom razdoblju bolesti, kada se prethodno spomenute somatske komplikacije pridruže gore navedenim simptomima (dekompenzirana funkcija bubrega i jetre, upala pluća, dijabetes itd.). Početkom četvrtog tjedna bolesti kod preživjelih bolesnika moždani simptomi počinju nazadovati i učinci žarišnog oštećenja mozga dolaze u prvi plan kliničke slike, što će kasnije utvrditi stupanj invalidnosti pacijenta.

Postavljanje dijagnoze

Glavne metode dijagnoze hemoragičnog moždanog udara:

Omogućuju određivanje volumena i lokalizacije intracerebralnog hematoma, stupnja dislokacije mozga i istodobnih edema, prisutnosti i opsega krvarenja. Poželjno je provoditi opetovana CT ispitivanja kako bismo u dinamici pratili razvoj hematoma i stanje moždanog tkiva.

Diferencijalna dijagnoza

Prije svega, hemoragični moždani udar mora se razlikovati od ishemijskog moždanog udara koji se najčešće događa (do 85% od ukupnog broja moždanog udara). To nije moguće samo prema kliničkim podacima, pa se preporučuje hospitalizirati pacijenta u bolnici s preliminarnom dijagnozom moždanog udara. Istodobno, bolnica bi trebala imati MRI i CT opremu kako bi se što prije moglo obaviti pregled. Među karakterističnim znakovima ishemijskog moždanog udara treba obratiti pažnju na odsutnost meningealnih simptoma, sporo povećanje cerebralnih simptoma. Kod ishemijskog moždanog udara cerebrospinalna tekućina, ispitana lumbalnom punkcijom, ima normalan sastav, a u hemoragičnoj je moždan sadržaj krvi u njoj.

Potrebno je razlikovati intracerebralne hematome hipertenzivne geneze od hematoma različite etiologije, krvarenja u središte ishemije i tumora. Od velike su važnosti dob pacijenta, mjesto hematoma u mozgu i povijest bolesti. Lokalizacija hematoma u mediobasalnim dijelovima prednjeg režnja tipična je za aneurizme cerebralne / prednje vezne arterije. Kod aneurizmi unutarnje karotidne ili srednje moždane arterije, hematom je lokaliziran, u pravilu, u bazalnim dijelovima frontalnog i temporalnog režnja u blizini sljepoočnice. Uz pomoć MRI-a može se vidjeti i sama aneurizma, kao i patološke žile arteriovenske malformacije. Ako se sumnja na puknuće aneurizme ili arteriovenske malformacije, neophodan je angiografski pregled.

Neke činjenice i brojke:

  • Samo 15% svih moždanih udara je hemoragično.
  • Međutim, za ovo je stanje odgovorno 40% svih smrti od cerebrovaskularnih nesreća.
  • Glavni razlozi su krvarenja u mozgu kao rezultat porasta krvnog tlaka, slabost stijenki žila, smanjenje zgrušavanja krvi, puknuće aneurizmi (patološki prošireni dijelovi arterija s prorijeđenom stijenkom).
  • Hemoragični moždani udar nastaje kao rezultat jedne od dvije vrste krvarenja (ovisno o lokaciji): intracerebralnog ili subarahnoidnog.

Ciljevi hitnog liječenja: zaustaviti krvarenje, ukloniti kompresiju mozga. Liječnik može propisati:

  • lijekovi koji smanjuju ukupni krvni i intrakranijalni tlak,
  • lijekovi koji uklanjaju vazospazam,
  • antikonvulzivi.

Ako je pacijent prethodno uzimao lijekove koji smanjuju zgrušavanje krvi, liječnik propisuje lijekove i transfuziju krvi kako bi eliminirao njihov učinak.

Nakon prestanka krvarenja iz zahvaćenih žila provodi se daljnja potporna terapija. Ako je krvarenje bilo veliko, možda će biti potrebna operacija tijekom koje liječnik uklanja krvne ugruške i uklanja suženje mozga.

Ako se hemoragični moždani udar dogodi zbog aneurizme ili arteriovenske malformacije (vaskularne anomalije koje dovode do stanjivanja njihovih zidova), za uklanjanje ovih stanja može se provesti operativni zahvat.

Hemoragični moždani udar je opasno stanje. Međutim, kod mnogih pacijenata to se moglo spriječiti. Posjetite neurologa, saznajte koji su vaši rizici i potražite preporuke za prevenciju. Možete se prijaviti za neurologa telefonom +7 (495) 230-00-01

Pomoću hemoragičnog moždanog udara postoje dvije skupine simptoma koji su povezani s odgovarajućim poremećajima:

  • Neurološki poremećaji povezani sa smrću živčanih stanica u različitim područjima mozga.
  • Uobičajeni simptomi povezani s povišenim intrakranijalnim tlakom.

Neurološki poremećaji

Krvarenje u mozgu može dovesti do smrti živčanih stanica odgovornih za razne funkcije. Prema tome, neurološki poremećaji mogu biti različiti:

  • Mišićna slabost (pareza) i potpuni gubitak pokreta (paraliza), Kršenja mogu zahvatiti polovicu tijela ili pojedine grupe mišića: noge, ruke, lice. Razvija se paraliza, koju neurolozi nazivaju spastičnom. Isprva se ton zahvaćenih mišića smanjuje, refleksi nestaju u njima. Tada funkcija mozga na sebi djelomično preuzima leđnu moždinu. Mišićni ton, naprotiv, raste, pojavljuju se nekarakteristični refleksi.
  • Smanjenje ili potpuni gubitak osjetljivosti, Pogođeni dijelovi tijela ne osjećaju dodir, vibracije, hladnoću ili toplinu.
  • Poremećena motorička koordinacija, osjećaj ravnoteže.
  • Poremećaji govora, Postaje gadan, pacijentu je teško ponoviti fraze koje su izrekli drugi. Jedva razumije što mu je rečeno, ne može čitati ono što je napisao.
  • Zamagljen vid, Može doći do dvostrukog vida, suženja vidnog polja.
  • Poremećaji pamćenja, razmišljanja.

Ovi se simptomi mogu izraziti u različitom stupnju, ovisno o tome koji su živčani centri oštećeni, koliko loše. Šanse za oporavak variraju od pacijenta do pacijenta. Od velikog značaja je rani početak liječenja i rehabilitacija moždanog udara u neurološkom centru.

Prvi znakovi hemoragičnog moždanog udara: u kojem slučaju trebate nazvati liječnika?

Poremećaji kod moždanog udara ne izgledaju uvijek sjajno. Ponekad ih je prilično teško prepoznati. Stoga je, pri najmanjoj sumnji na moždani udar, uvijek bolje odigrati na sigurnom i nazvati Hitnu pomoć. Što je ranije započelo liječenje, to je bolja prognoza.

Da biste samostalno identificirali dodatne simptome, možete provesti neke jednostavne testove. Zamolite pacijenta da se nasmiješi (usta na zahvaćenoj strani ostat će spuštena), pokaže jezik (kad se strši, on će primjetno odstupiti u stranu), dignuti ruke (ruka na bočnoj strani lezije neće se tako visoko podići ili se uopće neće podići), ponoviti neku frazu (u ovom slučaju složenosti).

Primijetite li sumnjive manifestacije - odmah nazovite liječnika.

U našoj klinici možete posjetiti neurologa i pregledati se, saznati o rizicima od moždanog udara, dobiti preporuke za prevenciju. Prijavite se za konzultaciju s liječnikom na telefon: +7 (495) 230-00-01

Što je to?

Hemoragični moždani udar je akutno krvarenje u mozgu zbog ruptura ili povećane vaskularne propusnosti. Takvo kršenje moždane cirkulacije razlikuje se od klasičnog (ishemijskog) moždanog udara, koji se javlja češće (70% bolesnika).

Priroda vaskularnih promjena kod ishemijskog moždanog udara je začepljenje njihovog lumena krvnim ugrušcima, zbog čega stanice mozga propadaju, a u hemoragičnim slučajevima narušava se cjelovitost vaskularne stijenke, uslijed čega se moždano tkivo natapa i stisne.

Moždani udar hemoragičnog tipa opasna je i podmukla bolest. Karakteriziraju ga:

  1. Visoka smrtnost (60–70% bolesnika umre u prvom tjednu nakon početka bolesti).
  2. Iznenadnost (u 60–65% bolesnika dolazi do krvarenja bez prethodnih simptoma).
  3. Duboka invalidnost preživjelih pacijenata - 70–80% ljudi je ležalo u krevetu i ne mogu se održavati, preostalih 20–30% ima manje izražen neurološki deficit (rad udova, hodanje, govor, vid, inteligencija itd.)

Više od 80% moždanih krvarenja povezano je s porastom krvnog tlaka (hipertenzija). Uzimanje antihipertenzivnih lijekova (normalizira pritisak) može umanjiti rizik od moždanog udara, krvarenja i težine oštećenja mozga. Ako se pacijenti hospitaliziraju u bolnici u prva 3 sata, to povećava šanse za preživljavanje. Specijalizirani centri za rehabilitaciju pomažu vratiti izgubljene funkcije mozga nakon moždanog udara. Potpuno izlječenje je rijetko, ali moguće.

Kliničke manifestacije

Simptomi hemoragičnog moždanog udara su raznoliki i dijele se u dvije velike skupine: cerebralni i žarišni. Također, simptomi snažno ovise o lokalizaciji žarišta hemoragije, njegovoj veličini, bolesničkom somatskom stanju i mnogim drugim čimbenicima.

Simptomi cerebralnog hemoragičnog moždanog udara uključuju sljedeće simptome:

  1. Poremećaji svijesti (zapanjujući, stupor, koma). Što je veći fokus - niži je nivo svijesti. Međutim, kada je moždano stablo oštećeno, čak i malo krvarenja dovodi do izražene depresije svijesti.
  2. Vrtoglavica.
  3. Mučnina, povraćanje.
  4. Glavobolje.
  5. Opća slabost.
  6. Respiratorni poremećaji.
  7. Hemodinamički poremećaji.

Pretežno žarišni simptomi uključuju znakove:

  1. Pareza ili plegija u udovima, hemipareza je češća.
  2. Pareza mimičnih mišića.
  3. Govorni poremećaji razvijaju se uglavnom kada je zahvaćen lijevi temporalni režanj.
  4. Oštećenje vida (uključujući razvoj anizokorije).
  5. Oštećenje sluha.

Moždani udar treba posumnjati na bilo koji govorni poremećaj pacijenta, slabost ruke i noge s jedne strane, razvoj epileptičnih napada bez provociranja čimbenika (na primjer, unos alkohola), slabljenje svijesti do kome. U bilo kojim sumnjivim slučajevima bolje je igrati se na sigurno i nazvati hitnu pomoć. Ponašanje i procjena situacije s sumnjom na moždani moždani udar trebaju biti razmatrane u zasebnom članku.

Koma s hemoragičnim moždanim udarom

Otprilike 90% bolesnika sa GI u stanju stupora ili kome umre u prvih pet dana, unatoč intenzivnoj terapiji. Poremećaji svijesti karakteristični su za mnoge patologije, što se očituje inhibicijom funkcija retikularne formacije mozga.

Oštećena funkcija mozga razvija se pod djelovanjem:

  1. Endo- i egzotoksini - derivati ​​konačnih produkata metabolizma,
  2. Kisik i energetsko gladovanje mozga,
  3. Metabolički poremećaji u moždanim strukturama,
  4. Širenje mozga.

Najvažnije u razvoju kome su acidoza, oticanje mozga, povišen intrakranijalni tlak, oslabljena mikrocirkulacija moždanih tekućina i krvi.

Stanje kome utječe na rad dišnog sustava, izlučivanje (bubreg), probavu (jetra, crijeva). Uklanjanje iz kome kod kuće je nemoguće, a vrlo je teško čak i u uvjetima reanimacije.

Klinička definicija kome provodi se na GCS (Glasgow coma skali), koristeći neke druge tehnike relevantne za kliničare. Odredite prekom i četiri stadija kome. Najlakše prvo, a beznadno stanje pacijenta odgovara četvrtom stadiju kome.

Terapija moždanog udara u akutnom razdoblju može uključivati:

  • Olakšanje boli, korekcija tjelesne temperature (paracetamol, eferalgan, naproksen, diklofenak, često - opijati, propafol). Intravenski se stavlja aspizol, dantrolen, kapaljka - magnezijev sulfat.
  • Snižen krvni tlak, što pomaže zaustaviti krvarenje u mozgu. U tu svrhu, intravenski dani lijekovi: labetalol, nikoardipin, esmolol, hidralazin. Međutim, oštar pad tlaka prvih dana nije dopušten. Dalje su propisane tablete - kaptopril, enalapril, kapoten (kao osnovna terapija oralno ili sondom).
  • Diuretici s trajnim povećanjem tlaka (klorotiazid, anapamid, lasix), antagonisti kalcija (nimotop, nifedipin).
  • U slučaju teške hipotenzije, vazopresori su propisani kapanjem (norepinefrin, mezaton, dopamin).
  • Često se koristi kontinuirana intravenska infuzija za uvođenje gore navedenih lijekova uz kontrolu razine tlaka svakih 15 minuta.
  • Za smanjenje moždanog edema preporučuje se deksametazon 3 dana (intravenski). Ako oteklina napreduje, ubrizgavaju se glicerin, vabe, albumin, refortan.
  • Često se koristi kontinuirana intravenska infuzija za uvođenje gore navedenih lijekova uz kontrolu razine tlaka svakih 15 minuta.
  • Pripreme za korekciju neuroloških simptoma (sedativ - diazepam, mišićni relaksanti - vekuronij).
  • Lokalna terapija usmjerena je na uklanjanje čireva pod pritiskom i uključuje liječenje kože kamfornim alkoholom, prašenje s prahom od talka.
  • Simptomatska terapija - antikonvulzivni lijekovi (lorazepam, tiopental ili anestezija u trajanju od 1-2 sata), lijekovi protiv povraćanja i mučnine (metoklopramid, torecan), protiv psihomotorne agitacije (haloperidol). U slučaju upale pluća i uroloških infekcija provodi se tečaj antibakterijskog liječenja.

U prisutnosti velikih hematoma (više od 50 ml.) Provodi se kirurgija. Ekscizija mjesta krvarenja može se provesti ako je lokalizirano u pristupačnom dijelu mozga, kao i ako pacijent nije u komatoznom stanju. Najčešće se koriste obrezivanje vrata aneurizme, uklanjanje hematoma punkcijom-aspiracija, njegovo izravno uklanjanje i ventrikularna drenaža.

Efekti

Ako se pacijenti mogu spasiti, suočavaju se s neurološkim deficitom - simptomima uzrokovanim oštećenjem područja mozga u kojem je došlo do krvarenja.

To mogu biti posljedice hemoragičnog moždanog udara:

  • pareza i paraliza - kršenje pokreta udova na jednoj polovici tijela, jer su oni stalno u napola savijenom položaju i nemoguće ih je odviti,
  • oštećenje govora i njegova odsutnost,
  • mentalni poremećaji i razdražljivost,
  • uporne glavobolje
  • poremećaji koordinacije,
  • nemogućnost samostalnog hoda, pa čak i sjedenja
  • oštećenje vida do potpune sljepoće
  • iskrivljeno lice
  • vegetativno stanje - odsutnost bilo kakvih znakova moždane aktivnosti (svijest, pamćenje, govor, pokreti) sa sačuvanim disanjem i radom srca.

Simptomi bolesti i njihovo trajanje ovise o mjestu krvarenja i njegovom volumenu. Prva 3 dana su najopasnija, jer se u ovom trenutku javljaju teški poremećaji u mozgu. Većina smrtnih slučajeva (80–90%) dogodi se u ovom razdoblju. Preostalih 10–20% pacijenata umre u roku od jednog do dva tjedna. Preživjeli pacijenti se postupno oporavljaju od nekoliko tjedana do 9-10 mjeseci.

Lijeva strana

Ako je pogođena lijeva strana, posljedice su karakterizirane neispravnošću desne strane tijela. Pacijent ima potpunu ili djelomičnu paralizu, a ne pate samo noga i ruka, već i polovica jezika, grkljan. U takvih bolesnika pojavljuju se poremećaji u hodu, karakteristično držanje desne ruke (savijene u čamcu).

Žrtva ima pogoršanje pamćenja i govora, oslabljenu sposobnost jasnog izražavanja misli. Leziju lijeve hemisfere mozga karakteriziraju problemi s prepoznavanjem vremenskog slijeda, ne može razgraditi složene elemente na komponente. Postoje kršenja pismenog i usmenog govora.

Desna strana

Ako je zahvaćena desna strana, najopasnija posljedica je oštećenje moždanog stabljika, u kojoj su šanse za preživljavanje približene nuli. Ovaj je odjel odgovoran za rad srca i dišnog sustava.

Poprilično je teško dijagnosticirati hemoragični moždani udar s desne strane, jer u ovom dijelu postoje centri orijentacije u prostoru i osjetljivosti. Ova lezija određena je poremećajem govora u desničarima (za lijeve osobe govorni centar je smješten u lijevoj hemisferi). Uz to, postoji jasna povezanost: na taj način, ako je desna polovica mozga narušena, lijeva strana pati i obrnuto.

Koliko ih živi nakon hemoragičnog moždanog udara?

Prognoza hemoragičnog moždanog udara je nepovoljna. Ovisi o mjestu i opsegu lezije. Krvarenje u mozgu je opasno, što je popraćeno zatajenjem disanja i oštrim, slabo korigiranim lijekovima, padom krvnog tlaka na kritične brojke. Smrtonosno krvarenje u ventrikule njihovim prodorom često je teško i često završava.

Koliko ih živi s hemoragičnim moždanim udarom? Ova patologija završava smrtonosno u 50-90% slučajeva. Možda nastup smrti u prvom danu - na pozadini generaliziranih konvulzija, kada je disanje poremećeno. Često smrt nastupi kasnije, u 2 tjedna. To je posljedica kaskade biokemijskih reakcija izazvanih izlijevanjem krvi u kranijalnu šupljinu i dovodeći do smrti moždanih stanica. Ako nema pomaka mozga, nema uranjanja (ulazak u koštanu rupu), nema proboja krvi u komore i kompenzacijske sposobnosti mozga su dovoljno velike (to je više tipično za djecu i mlade), tada osoba ima velike šanse za preživljavanje.

U 1-2 tjedna, pored neuroloških poremećaja, dodaju se komplikacije povezane s nepokretnošću pacijenta, pogoršanjem kroničnih bolesti ili pridruživanjem aparatu za umjetno disanje (pneumonija, bedreres, jetrena, bubrežna, kardiovaskularna insuficijencija). A ako ne dovedu do smrti, do kraja 2-3 tjedna prestaje oticanje mozga. Do 3. tjedna postaje jasno koje su posljedice hemoragičnog moždanog udara u ovom slučaju.

Oporavak od moždanog udara

Razdoblje rehabilitacije nakon hemoragičnog moždanog udara je dugo, posebno u starosti. To ovisi o izgubljenim funkcijama i ne jamči njihovu potpunu rehabilitaciju. Najbrže izgubljene sposobnosti vraćaju se u prvoj godini nakon moždanog udara, a zatim taj proces ide sporije. Neurološki deficit koji ostaje nakon tri godine vjerojatno će trajati cijeli život.

Neurolozi i rehabilitolozi spremni su pomoći u što većoj mjeri u vraćanju izgubljenih funkcija. Za ovo:

  • časovi se održavaju kod psihologa ili psihoterapeuta,
  • u slučaju gubitka vještine čitanja / pisanja, održavaju se časovi za njihovo obnavljanje,
  • provodi se hidroterapija (masaža u bazenu, lagane vježbe u vodi),
  • časovi na posebnim simulatorima,
  • ako je reprodukcija govora oštećena, osoba će se morati pozabaviti logopedom, s parezom ili paralizom provest će se fizioterapija (na primjer, na aparatu "Myoton"), izvoditi masažu i vježbanje s instruktorom,
  • propisani su lijekovi koji će pomoći obnavljanju izgubljenih neuronskih veza (Cerakson, Somazina), smanjenju visokog krvnog tlaka (Enalapril, Nifedipin), antidepresivima i sedativima,
  • Terapija u boji - tretman vizualnim slikama.

Prognoza za oporavak ovisi o tome koliko je veliko područje pokriveno krvarenjima, kao i o tome koliko su kvalificirani postupci liječnika i rehabilitatora. Hemoragični moždani udar vrlo je složena patologija, čije se posljedice potpuno nemoguće riješiti. Tretman održavanja i rehabilitacija traje jako dugo.

Pogledajte video: OTVORENI STUDIO - Svaki 3. moždani udar se može izbjeći! (Kolovoz 2019).