Cicatricialna i ekspiracijska stenoza sapnika

Traheostenoza (trahealna stenoza) je smanjenje unutarnjeg promjera dišnih putova uslijed morfoloških promjena u tkivima ili kompresije izvana. Stenotičku leziju traheje karakterizira plitko disanje, inspiratorna dispneja, cijanoza (plavkasta boja kože) i uključenost pomoćnih mišića u čin disanja.

Stupanj kršenja traheobronhijalne provodljivosti određuje se endoskopskim pregledom, spirometrijom i tehnikama zračenja - tomografijom, radiografijom.

Osnova patoloških promjena u tkivima sakoze su funkcionalna i organska oštećenja dišnih putova.

Pravi uzrok pojave organskih stenotičkih lezija ENT organa nije poznat, dok funkcionalni poremećaji čine samo 1/5 ukupnog broja dijagnosticiranih traheostenoza.

Traheja je hrskava šuplja cijev koja se nalazi između grkljana i bronhijalnog stabla. Ona igra ključnu ulogu u provođenju zraka od usne i nosne šupljine do pluća. Limfoidna tkiva i posebne žlijezde nalaze se unutar šupljih organa koji štite sluznicu ENT organa od isušivanja. Sužavanje unutarnjeg promjera cijevi dovodi do razvoja respiratornog zatajenja. Zbog nedostatka kisika u tijelu, javljaju se poremećaji u radu kardiovaskularnog, živčanog i respiratornog sustava.

Zašto se traheja sužava? Postoji nekoliko provocirajućih čimbenika koji pridonose stenotskom oštećenju dišnih puteva:

kongenitalne anomalije, kronična upala ENT organa, termičke i kemijske opekline sluznice, kicatricialne promjene u tkivima, medijastinalni tumori, neoplazme na timusu (štitnjači), komplikacije nakon traheostomije.

Mehaničke ozljede vrlo često uzrokuju razvoj cicatricial stenoze. Oštećenje sluznice dišnih putova povlači za sobom kršenje trofičnog tkiva.

Nakon obnove dušnika, u njemu se formiraju ožiljci, koji sužavaju unutarnji promjer dišnih putova i time ometaju normalno disanje.

Kemijske i termičke opekline, česti recidivi respiratornih bolesti, neoplazme u grlu i traheostomija ključni su uzroci traheostenoze.

Simptomatska slika

Manifestacije stenoze određuju se stupnjem suženja lumena u dišnim putovima, etiologijom bolesti i popratnim komplikacijama. Najočitija slika traheostenoze promatra se ako se unutarnji promjer šupljeg organa suži za više od 2/3. U svakom slučaju, stenotičke lezije ENT organa prate poremećaj respiratorne funkcije, upala na sluznici dušnika i hipoventilacija pluća.

Tipične manifestacije stenoze uključuju:

stridor (disanje s disanjem), paroksizmalni kašalj, cijanoza usana i udova, „marmoriranje“ kože, snižavanje krvnog tlaka, dispneja (nedostatak daha), povećana količina ispljuvka u grlu.

Sužavanje lumena u dušniku dovodi do kršenja razmjene plinova zbog nedostatka kisika u tkivima i nakupljanja ugljičnog dioksida u njima. Kako bi kompenzirao manjak O2 u tijelu, osoba počinje češće disati.

Tjelesna aktivnost samo pogoršava pacijentovo dobrobit i uzrokuje vrtoglavicu, mučninu, mišićnu slabost itd.

S funkcionalnim kršenjem dišnih putova kod pacijenata pojavljuje se sindrom kašljanja. S laganim suženjem sapnika pojavljuje se spastični kašalj, koji se vremenom povećava.

Na vrhuncu napada kašlja pojavljuju se mučnina, vrtoglavica, zastoj disanja, pa čak i gubitak svijesti. Prosječno je trajanje sinkopa od 2 do 5 minuta.

U teškim slučajevima napadi jakog kašlja dovode do smanjenja pluća i smrti.

Sorte traheostenoze

Ovisno o etiologiji razvoja bolesti, traheostenoza može biti funkcionalna ili organska. Organska stenoza se dijeli na primarne, koje su povezane s morfološkom promjenom traheje, i sekundarne, tj. nastaju stiskanjem dišnih putova izvana.

U pravilu, primarna stenotička lezija traheje nastaje zbog ožiljaka na hrskavici i mekim tkivima. Čitatralni deformiteti često se javljaju nakon operacija, traheostomije i stranih tijela koja ulaze u ENT organe.

Ponekad se traheostenoza pojavi zbog nespecifične upale dišnih putova. Funkcionalna stenoza se često razvija na pozadini deformacije kralježnice, promjena okluzije i ravnih stopala.

Kompresijska stenoza nastaje kao rezultat kompresije dišnih putova medijastinalnim tumorima, uvećanim submandibularnim limfnim čvorovima, hipertrofiranim štitnjačama ili bronhogenim cistama. Kongenitalna traheostenoza nastaje zbog djelomičnog zatvaranja hrskavičnih prstenova ili hipoplazije membranskih dijelova traheje.

Cicatricial traheostenosis

Cicatricial stenoza sapnika je deformacija skeleta traheje povezana s zamjenom strukturnih elemenata organa s ožiljnim tkivom. Patologija se najčešće razvija kao rezultat kompresije zidova hrskavičnog organa traheostomskom kanilom ili endotrahealnom cijevi. Drugim riječima, рубne stenoze nastaju zbog produljene mehaničke ventilacije pacijentovih pluća.

Oštećenje limfadenoidnog i hrskavičnog tkiva dišnog trakta remeti krvotok i dovodi do razvoja gnojno-nekrotičnih procesa u dušniku.

Upalne reakcije igraju ključnu ulogu u sužavanju promjera dišnih putova.

Keloidni ožiljci formirani u ENT organima mogu doseći duljinu od 3 cm.

Prema klasifikaciji koju je predložio V. D. Parshin razlikuju se sljedeće vrste stenoze prema stupnju stenotičke lezije traheje:

1 stupanj - smanjenje promjera sapnika za ne više od 30%, 2 stupnja - smanjenje promjera sapnika na 60%, 3 stupnja - smanjenje promjera traheje za više od 60%.

Treba napomenuti da čak i nakon štedljivih rekonstruktivnih operacija, rizik od ponovnog stvaranja ožiljaka u hrskavičnoj cijevi ostaje prilično visok.

Stoga su kortikosteroidni lijekovi uključeni u režim liječenja, pomoću kojih je moguće zaustaviti gnojno-nekrotične procese u tkivima i, sukladno tome, naknadno stvaranje ožiljaka.

Ekspiratorna traheostenoza

Ekspiratorna stenoza traheje (ES) funkcionalno je smanjenje promjera sapnika, koje je povezano s uranjanjem atonijskog filma u lumen hrskavične cijevi. Pogoršanje simptoma opaža se napadima gušenja kašlja ili intenzivnim disanjem nakon vježbanja. U otolaringologiji se razlikuju dvije vrste ekspiracijske stenoze:

primarna - nastaje zbog septičke upale korijena živaca u zidovima traheje, razvoju bolesti često prethodi gripa, bakterijski faringitis, laringitis itd., sekundarna - razvija se s plućnim emfizemom, tj. bolest koja prati širenje distalnih bronhiola i uništavanje alveolarnih zidova.

Kratkoća daha koja proizlazi iz ekspiracijske stenoze slabo se zaustavlja uz pomoć bronhodilatatora, stoga, kada se dogodi napad, trebate nazvati tim hitne pomoći.

U pravilu se ES najčešće dijagnosticira kod odraslih nakon 30 godina. Karakteristične manifestacije traheostenoze su suhi lajeći kašalj, plitko disanje, napadi astme, nesvjestica. Vrlo često gušenje kašalj prati mučnina i povraćanje.

Dijagnoza i liječenje

Da bi se precizno utvrdio uzrok i stupanj suženja dišnih putova, potrebno je proći hardverski pregled od strane otolaringologa. Simptomi patologije nisu nespecifični, stoga je potrebno razlikovati traheostenozu s bronhijalnom astmom ili prodorom stranih predmeta u grlo. Pri provođenju diferencijalne dijagnostike pulmolozi se oslanjaju na rezultate objektivnih istraživačkih metoda, koje uključuju:

spirografija - procjena stanja dišnih putova, u kojoj se mjeri volumen i brzina kretanja zraka koji pacijent izdahne, arteriografija - rendgenski pregled žila, kojom se utvrđuje funkcionalno stanje arterija u blizini dišnih putova, fibrobronkoskopija je vizualni pregled traheobronhijalnog stabla kojim se određuje stupanj propusnosti dišnih putova , endoskopija - instrumentalna vizualizacija dišnog sustava, koja omogućuje procjenu stupnja stenotičnosti lezije traheje, računalna tomografija - procjena stanja mekih i hrskavičnih tkiva sapnika slojevitim slikama ENT organa.

Tijekom dijagnoze, specijalist potvrđuje ili odbacuje prisutnost morfoloških promjena u tkivima dišnih putova. Ako je potrebno, biomaterijali iz traheje uzimaju se za biopsiju kako bi se precizno utvrdila etiologija traheostenoze.

Organske stenoze zahtijevaju kirurško liječenje praćeno kortikosteroidnim lijekovima. Cicatricial traheostenoza liječi se laserskom isparavanjem, dilatacijom balona ili bougieurage. Uz neučinkovitost endoskopske terapije, provodi se kikatralna resekcija.

Kompresijska traheostenoza mnogo je lakša za liječenje od kicatricijalnih. Tijekom operacije uklanjaju se medijastinalni tumori, benigne novotvorine u štitnjači ili ciste koje komprimiraju traheju. Ekstenzivna subtotalna traheostenoza može se eliminirati samo transplantacijom traheje.

Traheja je hrskavični cjevasti organ kroz koji se udiše i izdahne zrak. Nalazi se ispod grkljana i prelazi u glavne bronhije. Sužavanje (stenoza) dušnika može se razviti s kicatricijalnim promjenama stijenke traheje, s neoplazmama štitnjače, kompresijom traheje izvana i tumorima infekcije. Razlikuju se cicatricialna i ekspiracijska stenoza sapnika.

Ekspiratorna stenoza sapnika

Funkcionalno sužavanje dušnika i glavnih bronhija naziva se ekspiracijska stenoza. Karakterizira ih pretjerano uranjanje atoničnog membranskog filma u lumen traheje tijekom izdisaja i kašlja. Dosta često su pogođeni glavni bronhi. Postoje primarno i sekundarno ekspiracijsko sužavanje (stenoza) dušnika. Primarna ekspiratorna stenoza rezultat je oštećenja živčanih elemenata stijenke traheje virusima ili bakterijskim toksinima kod akutnih respiratornih infekcija (akutnih respiratornih bolesti) i gripe. Sekundarna stenoza razvija se s emfizemom.

Najčešće se bolest promatra jednako često i kod muškaraca i kod žena nakon 30 godina. Klinički se manifestira kao kratkoća daha, suho lajanje, zveckanje ili kašalj „cijevi“, napadi astme. Ponekad kašalj može biti popraćen vrtoglavicom ili povraćanjem. Napadi gušenja mogu dovesti do nesvjestice, a bronhodilatatore slabo zaustavlja kratkoća daha.

Ako se stena traheje (traheostenoza) dogodi u antenatalnom razdoblju, to može biti:

· Kompresija, tj. zbog pritiska na sapnik povećane štitne žlijezde, tumora medijastinuma ili urođene ciste,

· Ometanje, tj. koji nastaju u prisutnosti bilo kakve opstrukcije unutar same dušnice. To je moguće s patološkim razvojem hrskavice, zbog čega dio trakice ima oblik uske cijevi bez membranskog zida.

Dijagnoza stenoze traheje

Prema kliničkim manifestacijama, razlikuju se 3 stupnja stenoze traheje:

1. Kompenzirana stenoza - najčešće nema simptoma. Unutarnji promjer dušnika je 0,6 cm ili više.

2. Subkompenzirana stenoza - simptomi su joj nedostatak daha, kašalj, cijanoza, strijetor, oslabljena ventilacija i hemodinamički poremećaj čak i uz malo fizičkog napora. Unutarnji promjer dušnika u ovom slučaju je 0,3-05 cm.

3. Dekompenzirana stenoza - karakterizira je zaraznim komplikacijama, respiratornim zatajenjem i hemodinamikom pacijenta u mirnom stanju. Unutarnji promjer dušnika je samo 0,3 cm ili manji.

S trahealnom stenozom, glava je kod pacijenata obično nagnuta prema naprijed, grkljan je nepomičan (čak i kod pojačanog disanja), glas se ne mijenja ili se ne mijenja malo.

U dijagnozi stenoze trahela uglavnom se koriste endoskopski i radiološki pregledi. Stupanj propusnosti traheje određuje se indikacijama pneumotahografije. Često su kratkoća daha i kašalj koji se primjećuju kod pacijenta povezani s plućnom bolešću, zbog koje se u mnogim slučajevima dijagnoza trahealne dijagnoze u kasnijem razdoblju.

Liječenje cicatricialne i ekspiracijske stenoze sapnika

Liječenje cicatricial stenoze uključuje endoskopsku (pomoću bronhoskopa) i otvorenu operaciju koja se izvodi radi proširivanja i obnavljanja lumena sapnika. Endoskopijom se uklanja ožiljno tkivo, a kroz suženi dio trakice ubacuje se konusni ili cilindrični dilatator (dilator). Trajni pozitivni učinak nakon takvog liječenja primijećen je kod većine bolesnika sa stenozom u traheji. Kada se bolest ponovi, pacijentu se daje endoproteza u dužem vremenskom periodu ili se provodi otvorena operacija.

Endoskopija i konzervativno liječenje koriste se za liječenje ekspiracijske stenoze sapnika. Da bi ublažili stanje pacijenata, smanjili kašalj i olakšali disanje, ne preporučuju se tablete (neučinkovite su), već sporo vježbanje s umjetnim otporom. Izdah se izvodi sa zatvorenim usnama ili kroz usku cijev. U ranim fazama ekspiratorna stenoza često se eliminira intenzivnim liječenjem traheobronhitisa.

Uvođenje sklerozirajuće smjese u retrotrahealni prostor može se nazvati novim liječenjem ekspiratorne stenoze sapnika i glavnih bronha. Ova se operacija izvodi tijekom bronhoskopije pod lokalnom anestezijom ili pod općom anestezijom. Trajni pozitivni učinak postiže se u većini slučajeva primarne ekspiracijske stenoze i u polovici slučajeva sekundarne stenoze. Otvorena operacija za ekspiratornu stenozu traheje rijetko se koristi.

Traheja je cijev koja povezuje grkljan s bronhijama. Njegova glavna funkcija je prenošenje zraka u pluća i iz njih. U odraslih osoba traheja započinje na razini 6-7 vratnih kralježaka i završava na razini tijela 4-5 torakalnih kralježaka dijeljenjem u dva glavna bronha. Duljina trakice je 10-13 cm, širina 1,5 - 2,5 cm.

Sl. 1. Anatomija traheje

(Prilagođeno iz monografije "Kirurgija sapnika i bronha" H.C. Grillo, 2004.).

Poprečna veličina dušnika veća je od anteroposteriorne. U odraslog muškarca poprečna je veličina oko 2,3 cm, na anteroposteriornoj 1,8 cm, a odgovarajuće veličine za žene su 2,0 i 1,4 cm, a debljina stijenke je 3 mm. Trakica se sastoji od 18-22 hrskavskih prstenova, zahvaljujući kojima je njen lumen sačuvan. Stražnja strana hrskavice zamijenjena je vezivnim tkivom s elastičnim i glatkim mišićnim vlaknima. Unutarnja sluznica traheje sastoji se od slojevitog cililiranog epitela. Prisutnost cilijarnog epitela i sluznice žlijezda pomaže ukloniti razne nečistoće koje ulaze u zrak.

Razlikovati između cervikalnog i torakalnog dijela dušnika, čija granica odgovara jugularnom urezu sternuma ispred i drugom torakalnom kralješku straga. U torakalnoj dušnici razlikuju se tri dijela: gornji torakalni, srednji torakalni i supra-bifurkacijski. Duljina cervikalne dušice je približno 5 cm, što odgovara 6-8 prstena hrskavice. S produljenjem vrata, duljina cervikalnog traheja, kao i broj hrskavice značajno se povećava.Početni prstenovi dušnika nalaze se na dubini od 1,5-2 cm, na razini jabučnog zareza - na dubini od 4-6 cm.

Prednji i bočni, početni dio dušnika prekriven je štitnjačom. Ispod žlijezde ispred dušnika nalazi se pretrahealni stanični prostor u kojem se timus nalazi u prsnoj šupljini. Jednjak leži iza i nešto lijevo od dušnika. U ždrijelu traheoezofagela s lijeve strane na prednjem zidu jednjaka prolazi lijevi povratni živac. Desni povratni živac prolazi iza dušnika na desnoj bočnoj stijenki jednjaka. U medijastinumu lijeva brahiocefalna vena prolazi ispred sapnika na razini 1 rebra. Iza nje brahiocefalna debla prelaze trakicu otprilike u sredini, koja leže ukoso s lijeva na desno, neposredno uz njegov prednji zid. Desno od torakalne dušnice nalaze se superiorna vena kava, neparna vena i desna brahiocefalna vena. Bifurkacija dušnika nalazi se u blizini aortnog luka i lijeve zajedničke karotidne arterije. Opskrba krvlju u cervikalnom traktu provodi se uglavnom granama donjih arterija štitnjače, prekomjerna fukcija traheje i glavni bronhiji opskrbljeni su bronhijalnim arterijama. Osim toga, grane potklavijskih, unutarnjih torakalnih i brahiocefalnih arterija također su izvor opskrbe krvlju trahejom. Posude ulaze u dušnik uz bočne stijenke nešto ispred prednjeg traheoezofagealnog sulkusa. Venski odljev javlja se prvenstveno kroz vene štitne žlijezde.

Sl. 3. Opskrba krvlju sa dušnikom

(Prilagođeno od Ann Thorac Surg 24: 100-1-7, 1977).

Povijest kirurgije traheje

Intervencije na dušniku odavno su poznate. Provedene su već u 3500. prije Krista u starom Egiptu i 2000 godina u Indiji. Najstarija i najčešća operacija traheje je traheostomija. Odsjeci dišnog grla tijekom traume praćeni opstrukcijom dišnih puteva prijavljeni su već 1500. godine prije Krista. Beatrous je opisao kako je Aleksandar Makedonski vršio traheostomu vrhom mača vojniku. Galen i Aretej u drugom ili trećem stoljeću naše ere također su opisali ovu operaciju. U to se vrijeme traheja zvala turbulentna arterija ili trahealna arterija, vjerujući da kroz nju ne prolazi ne samo zrak, već i krv. Imena kirurga koji su možda obavili traheostomiju nisu poznata. Sve do 19. stoljeća mnogi su ovu intervenciju smatrali neperspektivnom i štetnom. Goodall je proveo studiju 1934. godine koja je utvrdila da je izvršeno samo 28 uspješnih traheotomija prije 19. stoljeća. Slabo poznavanje anatomije i nezadovoljavajući rezultati suzdržavali su primjenu metode. Zbog visoke stope smrtnosti do 18. stoljeća, češće se koristila i asfiksija uzrokovana opstrukcijom gornjih dišnih putova.

Prvu uspješnu traheotomiju, prema Goodall-u, obavio je 1546. talijanski liječnik A. M. Brasavola pacijentu koji je imao brijač koji je otvorio faringealni apsces, ali je odbio učiniti bilo što zbog daljnje opstrukcije gornjih dišnih putova. Godine 1610. M.A.Severino iz Napulja upotrijebio je traheostomiju za epidemiju difterije koristeći vertikalni rez prema Fabrizio d Aquapendente (16. stoljeće), koji je također predložio cijev za traheostomiju i vertikalni rez u vratu, ali nije izveo operaciju. Prvo uspješno uklanjanje stranog tijela iz dušnika izvršio je N. Habicot 1620. godine. Dječak s 14 godina koji je tijekom igre progutao 9 komada zlata zamotanih u tkaninu, imao je gušenje zbog začepljenja dušnika komadom krpe. Učinio je traheotomiju, prebacio komadić stvari u jednjak i prebacio snop zlata u želudac, koji je kasnije izišao na uobičajen način. U svom djelu "Pitanja kirurgije" u 17. stoljeću, N. Habicot je pokazao potrebne alate za to. Operacija ga je nazvala bronhotomijom.

Sl. 4. Pacijentov crtež nakon "bronhotomije" i potrebnih alata za to.

A. Pacijent
V. Larynx,
C. "Bronchotomy" otvor,
D. instrument za bronhotomiju,
E. Cannula.
H. Igla za zašivanje rana.
Objavio N. Habicot u „Pitanja kirurgije“, 1620. (Prilagođeno iz monografije „Kirurgija traheje i bronha“ H.C. Grillo, 2004.).

Izraz "traheostomija" prvi je put upotrijebio T. Fienus 1625. godine. G. Detharding je 1714. godine predložio traheotomiju kako bi spasio utopljenike. Nacionalna galerija u Londonu ima sliku koja odgovara ovom razdoblju. Na obali rijeke leži žena s ranom u vratu u položaju na boku. Vjerovalo se da voda može iscuriti iz pluća u ovom položaju.

Sl. 5 Slika Piera di Cosima u Nacionalnoj galeriji u Londonu.

Popularizaciju traheostomije u 19. stoljeću olakšalo je Trousseauovo izvješće o njegovoj traheostomiji izvršenoj u teškoj difteriji, što je omogućilo spašavanje jednog od četiri pacijenta.

Prva resekcija cervikalnog traheja s anastomozom od kraja do kraja provedena je na psima Gluck i Zeller 1881. godine. Kiseter je 1886. godine uspješno izveo prvu resekciju traheje o posttraumatskoj stenozi cervikalnog traheja. Početkom dvadesetog stoljeća Nowakowski i Levit koristili su kožu, široku fasciju bedra, kako bi zatvorili nedostatke u dušniku.

Kružna resekcija dušnika uvedena je u praksu najduže vrijeme od drugih intervencija u torakalnoj kirurgiji, što je bilo povezano s njegovom složenošću i rijetkom potrebom za njezinom primjenom. Interes za rekonstruktivnu kirurgiju dušnika pojavio se sredinom dvadesetog stoljeća. Sanger tijekom Drugog svjetskog rata i Griffith 1949. godine izvodili su rekonstruktivne operacije na bronhijama i prsima sakoze. Jedna od prvih bila je publikacija R. Belseya 1950. o resekciji intratorakalnog dijela sapnika. Belcher 1950. i Mathey 1951. anastomozirali su glavne bronhije nakon slučajnog presijecanja. J.Mathey je 1951. prvi put izvršio resekciju bifurkacije traheja. Povećanje u posljednjih nekoliko desetljeća u broju bolesnika s cicatricialnom stenozom sapnika pridonijelo je širokom uvođenju rekonstruktivne kirurgije na sapniku u praksi. Od velikog značaja u razvoju suvremene operacije traheje bio je rad kirurga s najviše iskustva u kirurgiji traheje. To je djelo J. Matheya, H. Eschapassea, F. G. Pearsona, H. C. Grilla i kod nas M. I. Perelmana.

Trajna stenoza

Trahealna stenoza može biti uzrokovana kicatricialnim promjenama stijenke traheja, kompresijom izvana s medijastinalnim tumorima, neoplazmama štitnjače, abnormalnim žilama medijastinuma i prirođenom deorganizacijom tkiva stijenke trakusa, na primjer, ekspiracijskom stenozom.

Cicatricial stenoza sapnika karakterizira zamjena normalnog zida sapnika sa ožiljnim tkivom. Razlog za njegovu pojavu je oštećenje zida traheje s naknadnim razvojem gnojno-nekrotičnog procesa, obično na mjestu pritiska endotrahealnog manžeta na stijenku traheja tijekom dugotrajne mehaničke ventilacije. Upalni proces u predelu traheostomije, pritisak kraja traheostomske cijevi na stijenku traheje ili ožiljci zbog mehaničkih oštećenja trahea od presudnog su značaja za razvoj stenoze. U pravilu se stenoza razvija u području otvora traheostomije ili u području mjesta navoja traheostomske cijevi.

Sl. 6. Mehanizam nastanka stenoze traheje
(Prilagođeno od W.W. Montgomeryja, "Kirurgija grkljana, dušnika, jednjaka i vrata", 2002).

U izuzetno rijetkim slučajevima, ne može se utvrditi uzrok stenoze traheje. Ta se stenoza naziva idiopatska. U pravilu, žene srednje dobi pate od toga. Gusti keloidni ožiljak zahvaća uglavnom adventitiju gornje trećine traheje, ima duljinu od 1-3 cm.

Posljednjih godina u porastu je broja bolesnika s cicatricialnom stenozom sapnika. Zahvaljujući postizanju oživljavanja, produljenoj mehaničkoj ventilaciji, postalo je moguće spasiti pacijente koji su se prije smatrali beznadnim. Međutim, mnogi od njih nakon nekog vremena razvijaju sliku kicatricialne stenoze sapnika. Prema Corberu 1999. stenoza lumena traheje nakon traheostomije doseže 51%. Pravo 1993 zabilježilo je 67% ozljeda traheja nakon traheostomije. Morfološke promjene su različite - od oštećenja epitela s stvaranjem erozije do transmuralne nekroze zida. Simptomi stenoze traheje mogu se razviti tjedan ili nekoliko mjeseci nakon ekstubacije, ali u 80% bolesnika pojavljuju se unutar prva 3 mjeseca.

Prevencija - minimalna trauma tijekom traheostomije, strogo pridržavanje načela asepsije za bilo kakvu manipulaciju sa sakopom, svaka 2 sata smanjenje pritiska u manžetni traheostomske cijevi, pomicanje cijevi po dužini, zamjena cijevi svaka 2 dana, profilaksa antibiotika uzimajući u obzir osjetljivost mikroflore.

Najpotpunija klasifikacija kicatrionalne stenoze sapnika predložio je V. D. Paršin. Dijeli stenozu:

Po etiologiji: post-intubacija, post-traheostomija, post-traumatika, idiopatska. Lokalizacija: grkljan (s oštećenjem subklavijskog odsjeka, vokalnih nabora), cervikalna dušnica, gornji torakalni, srednji torakalni, overbifurkacijski odsječci dušnika, kombinirane lezije. Po stupnju suženja: 1 stupanj (lumen je sužen za 13 promjera dišnih putova), 2 stupnja (od 13 do 23 promjera), 3 stupnja (više od 23 promjera). Po prevalenciji: ograničena (do 2 cm), proširena (više od 2 cm). Prema anatomskom obliku lezije: anterolateralni zidovi, kružno sužavanje, atrezija. Prema stanju zidova traheje: s traheomalacijom, bez traheomalacije. Prisutnošću traheostomije: s traheostomijom, bez traheostomije.

Anamneza i pojava kratkoće daha omogućuju sumnju na stenozu sapnika. Kratkoća daha je paroksizmalna, povećava se uz malo fizičkog napora, smanjuje se nakon iskašljavanja viskoznog ispljuvka. S napredovanjem stenoze, buka disanja čuje se izdaleka. Glavne metode za potvrđivanje stenoze i procjenu stupnja suženja su bronhoskopija i računalna tomografija.

Sl. 7 Računalna tomografija pacijenta sa stenozom u traheji. Istaknuta traheostomska cijev smještena je u lumen traheje.

Liječenje bolesnika s cicatricialnom stenozom sapnika uključuje ne samo torakalnu operaciju, već i otolaringologe, endoskope. Najveće iskustvo u liječenju bolesnika s ovom patologijom prikupljeno je u RSCH-u. B. V. Petrovsky. Radikalna metoda liječenja bolesnika s cicatricialnom stenozom sapnika je kružna resekcija sapnika, ali u pravilu je to moguće s ograničenom stenozom. Konzervativno liječenje koristi se samo u početnom razdoblju stvaranja stenoze ili kao palijativno liječenje kada operacija nije moguća. Sastoji se od antibiotske terapije, aerosolne terapije, upotrebe steroidnih i nesteroidnih protuupalnih lijekova. Normalni lumen traheje obnavlja se krutom bronhoskopijom, uklanjajući suvišnu granulaciju ili secirajući suženi dio traheje elektrokoagulacijom, laserskim izlaganjem. Ova intervencija može se izvesti ne više od 3-4 puta. Da bi se održao adekvatan lumen trakice, provodi se 4-6 mjeseci. Nakon uklanjanja stenta, više od trećine pacijenata uspijeva održati stabilan lumen traheje. Zaoštravanje stenoze trahe s cijevi krutog bronhoskopa različitog promjera ili dilatirani bronhoskop također se koristi u slučaju prijetnje asfiksije kao hitna palijativna intervencija.

S opsežnim lezijama sapnika nije moguće izvesti njegovu resekciju. U takvim je slučajevima moguća transplantacija traheje. U 2006. godini izvršena je uspješna transplantacija traheja pacijentu s subtotalnom cicatricialnom stenozom sapnika na RSCH. Opskrba krvlju u trakicu provodi se kroz žile štitne žlijezde.

Traheoezofagealna fistula

Najčešće se traheoezofagealne fistule javljaju kod pacijenata s karcinomom jednjaka tijekom propadanja tumora koji preraste u sapnik. Ostali uzroci su ozljede jednjaka i dušnika, perforacija jednjaka kada je puknuta zbog cicatricialnih strikture, čirevi na pritisku iz traheostomije i endotrahealnih cijevi s produljenom mehaničkom ventilacijom.

Sl. 8 Mehanizam nastanka traheoezofagealne fistule

(Prilagođeno iz monografije "Kirurgija sapnika i bronha" H.C. Grillo, 2004.).

Učestalost traheoezofagealne fistule ne prelazi 0,5% kod pacijenata koji su podvrgnuti dugotrajnoj mehaničkoj ventilaciji. U pravilu, traheoezofagealne fistule u ovoj skupini bolesnika nastaju zbog prekomjernog pritiska manžetne endotrahealne cijevi ili pritiska distalnog kraja cijevi za traheostomiju na stražnju stijenku traheje u prisutnosti sonde za enteralnu prehranu u jednjaku, što dovodi do ishemije, nekroze i stvaranja ehoaza. Često se traheoezofagealne fistule kombiniraju sa stenozom traheje, što značajno otežava liječenje takvih bolesnika. Bacanje hrane u dušnik dovodi do gnojnog traheobronhitisa s naknadnim razvojem apscesne upale pluća, što značajno pogoršava prognozu bolesti. Prehrana u takvih bolesnika oralnim putem nije uključena. Adekvatna prehrana pacijenta osigurava se enteralnom sondom ili gastrostomijom. S obzirom da je konzervativno liječenje bolesnika s traheoesofagealnom fistulom neučinkovito, jedini radikalan način uklanjanja ne-tumorske fistule je operacija.

Klinička dijagnoza traheoezofagealne fistule u pravilu ne uzrokuje poteškoće. Pojavljuju se kao paroksizmalni kašalj koji se javlja tijekom obroka. Međutim, pojašnjenje njihove lokalizacije tijekom rendgenskog pregleda s barijem i ezofagoskopijom uzrokuje značajne poteškoće, osobito s malim dimenzijama fistule. Traheoskopija je informativnija u kojoj je moguće odrediti veličinu fistule, udaljenost od glasnica i Karina. Osim toga, računalna tomografija također pruža značajnu pomoć u prepoznavanju traheoezofagealne fistule.

Slika 9. Računalni tomogram pacijenta
sa traheoezofagealnom fistulom.
Sl. 10. Traheoskopija pacijenta
sa traheoezofagealnom fistulom kompliciranom stenozom sapnika.

Radikalna metoda liječenja traheoezofagealnih fistula je odvajanje jednjaka i sapnika s oštećenjem šavova u njima i razmještanje mišića između njih, obično dijela sternokleidomastoidnog mišića.

Resekcija traheje

Radikalna operacija uklanjanja stenotičkog područja traheje ili tumora je kružna resekcija sapnika. Donedavno se vjerovalo da se 2 cm dušnika može sigurno resecirati. Po potrebi, resekcija većeg dijela sapnika zamijenjena je kožom, perikardom, drugim tkivima, kao i raznim protezama. Indikacija za kružnu resekciju sapnika na stenozi je ograničena stenoza ožiljaka. Važna zadaća predoperativne pripreme je adekvatna obnova lumena dišnih putova kako bi se uklonila hipoksija. Da bi se riješio taj problem, probijanje dušnika provodi se krutim bronhoskopom, ostavljajući pacijentu jedan dan dugotrajnu mehaničku ventilaciju kroz endotrahealnu cijev.

Neprimjereno je obavljati resekciju traheje u prisutnosti traheostomije. Prvo se mora eliminirati nadomjeskom endoproteze traheje i šavom defekta 2-3 tjedna prije radikalne operacije.

Trakcije stencija

Za stenoze benigne i zloćudne prirode naširoko se koriste različite endoskopske metode za širenje lumena sapnika. Otkrivanje stenotičkog dijela traheje, grickanje tumora ili granulacije, laserska resekcija, fotodinamička terapija i druge endoskopske metode omogućuju brzo, ali kratkotrajno vraćanje lumena sakoljenice. Kako bi se spriječilo ponovno sužavanje dušnika, koristi se njegovo stentiranje. Ova metoda je palijativna metoda liječenja pacijenata sa stenozom traheje i koristi se kada je nemoguće izvršiti resekciju traheje ili kao faza u pripremi pacijenta za radikalnu operaciju.Stentiranje je moguće i sa sužavanjem anastomoza nakon transplantacije pluća i kružnim resekcijama. Najčešće, indikacije za stentiranje javljaju se s neresecibilnim zloćudnim tumorima traheje i velikih bronha, velikim metastazama u medijastinalnim limfnim čvorovima, što uzrokuje opstrukciju gornjih dišnih putova s ​​ozbiljnim respiratornim zatajenjem.

Stenoza - cicatricialna i ekspiracijska stenoza traheje

Cicatricial i ekspiracijska stenoza sapnika - Stenoza

Traheja je hrskavični cjevasti organ kroz koji se udiše i izdahne zrak. Nalazi se ispod grkljana i prelazi u glavne bronhije. Sužavanje (stenoza) dušnika može se razviti s kicatricijalnim promjenama stijenke traheje, s neoplazmama štitnjače, kompresijom traheje izvana i tumorima infekcije. Razlikuju se cicatricialna i ekspiracijska stenoza sapnika.

Loading...